魏華芳，汪晶，宋成文，王晶

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430070)

乳酸依沙吖啶注射液聯(lián)合雙球囊用于中晚期死胎引產(chǎn)42例

魏華芳，汪晶，宋成文，王晶

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430070)

目的 探討乳酸依沙吖啶注射液聯(lián)合雙球囊在中晚期死胎引產(chǎn)應(yīng)用中的有效性和安全性。方法 收集該院2007年3月—2014年3月84例因中晚期胎死宮內(nèi)要求終止妊娠的健康孕婦，采用回顧性對照研究方法進行分析。治療組42例，予乳酸依沙吖啶注射液聯(lián)合雙球囊引產(chǎn)，對照組42例，乳酸依沙吖啶注射液引產(chǎn)。觀察兩組引產(chǎn)成功率、宮頸成熟效果、產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、引產(chǎn)并發(fā)癥、住院天數(shù)等情況。結(jié)果 治療組在治療12 h后宮頸成熟總有效率(92.9%)明顯優(yōu)于對照組(54.8%，P<0.01)；治療組引產(chǎn)總有效率(100.0%)顯著高于對照組(88.1%，P<0.05)；宮縮發(fā)動時間[(17.2±3.2) h]明顯短于對照組[(26.2±4.3) h]；總產(chǎn)程時間[(4.6±2.3) h]明顯短于對照組[(7.2±3.2) h]；住院時間[(4.2±2.1) d]明顯短于對照組[(6.5±1.9) d]。治療組42例未出現(xiàn)并發(fā)癥，而對照組有5例出現(xiàn)引產(chǎn)并發(fā)癥，兩組引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 乳酸依沙吖啶注射液聯(lián)合雙球囊用于中晚期死胎引產(chǎn)，能明顯提高宮頸成熟度，縮短引產(chǎn)時間，提高引產(chǎn)成功率，減輕患者痛苦，降低引產(chǎn)并發(fā)癥。

依沙吖啶注射液，乳酸；雙球囊；死胎，中晚期；引產(chǎn)

目前在臨床上對于中晚期死胎引產(chǎn)方式，主要采用米索前列醇、乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔穿刺引產(chǎn)及縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)，但中晚期死胎妊娠時存在宮頸質(zhì)韌、胎兒及胎盤組織機化、雌激素水平不高，子宮對縮宮素不敏感等因素，以致引產(chǎn)時間長、出血多、胎盤胎膜殘留率高、宮頸裂傷等并發(fā)癥，引產(chǎn)風(fēng)險日益劇增，引產(chǎn)失敗率增加[1]。我院采用乳酸沙吖啶注射液聯(lián)合雙球囊用于中晚期死胎引產(chǎn)，并與乳酸依沙吖啶注射液引產(chǎn)方法進行對照研究，發(fā)現(xiàn)乳酸依沙吖啶注射液聯(lián)合雙球囊在中晚期死胎引產(chǎn)的應(yīng)用中，能明顯提高宮頸成熟度，縮短引產(chǎn)時間，提高引產(chǎn)成功率，減輕患者痛苦，降低引產(chǎn)并發(fā)癥，效果明顯，安全可靠?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007年3月—2014年3月84例因中晚期胎死宮內(nèi)要求終止妊娠且無引產(chǎn)禁忌癥的健康孕婦(初產(chǎn)婦64例，經(jīng)產(chǎn)婦20例，均為單胎妊娠)。通過病例對照研究的方法，將治療組和對照組進行匹配(1：1)，治療組42例。其中初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，年齡20～38歲，平均(28.2±3.4)歲，孕18～38周，平均(27.6±4.5)周。對照組42例，初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，年齡21～37歲，平均(25.3±3.6)歲，孕19～38周，平均(28.5±4.2)周。兩組患者在年齡、孕周、孕產(chǎn)次方面比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)B超及胎心監(jiān)護檢查確定胎兒胎心消失，均無陰道分娩禁忌證，無嚴(yán)重的肝、腎、心功能疾病，宮頸Bishop評分2～4分。

1.3 治療方法 所有孕婦均常規(guī)行血、尿常規(guī)，肝、腎功能及凝血功能、陰道分泌物檢驗、B超及心電圖等檢查，確定無引產(chǎn)禁忌證。治療組：入院第一日下午18：00經(jīng)陰道放置子宮頸擴張COOK雙球囊[簡稱：雙球囊，美國COOK公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械(進)字2012第2662987號(更)，為18號Fr導(dǎo)管，長度40 cm，遠端有兩個球囊(U、V球囊)，分別可容納液體80 mL]：產(chǎn)婦處于截石位，外陰陰道常規(guī)進行清潔消毒，插入窺陰器暴露宮頸，將雙球囊導(dǎo)管插入宮頸管內(nèi)直至兩球囊均通過宮頸管。向子宮球囊注入0.9%氯化鈉注射液20 mL，然后將導(dǎo)管向外拉直到子宮球囊緊貼住宮頸內(nèi)口，陰道球囊此刻位于宮頸外口處，向其注入0.9%氯化鈉注射液20 mL。隨后移除窺陰器，向子宮球囊和陰道球囊按每次20 mL逐漸注入0.9%氯化鈉注射液至80 mL。球囊放置完畢后可將雙球囊導(dǎo)管露出陰道的部分貼在孕婦的大腿內(nèi)側(cè)。每隔2 h監(jiān)測產(chǎn)婦的狀態(tài)，放置雙球囊后的產(chǎn)婦可自由活動。如出現(xiàn)以下情況隨時取出雙球囊：破膜、臨產(chǎn)、宮頸口擴張后雙球囊自行脫出、放置12 h后產(chǎn)婦出現(xiàn)不適反應(yīng)、有發(fā)熱或感染。否則均于次日21：00再次行宮頸Bishop評分，若≥7分，則取出雙球囊，若<7分，可適當(dāng)延長雙球囊放置時間，最長達36 h。對有感染高危因素者給予抗菌藥物預(yù)防感染。兩組均于第2天9：00孕婦排空膀胱后經(jīng)腹壁向羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶注射液(商品名：利凡諾，青海制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H63020043)100 mg。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察兩組患者治療前及治療12 h后(均為羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液12 h后)宮頸Bishop評分變化，評價促宮頸成熟效果，引產(chǎn)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。①促宮頸成熟效果評價：依據(jù)宮頸Bishop的臨床評分標(biāo)準(zhǔn)對宮頸成熟度進行評價。顯效：Bishop評分提高幅度>3分；有效：Bishop評分提高幅度在2～3分；無效：Bishop評分提高幅度<2分[2]。②引產(chǎn)效果評價：參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第六版制定以下療效標(biāo)準(zhǔn)。引產(chǎn)成功：用藥后<48 h發(fā)動分娩；顯效：用藥后48～72 h發(fā)動分娩；無效：用藥后>72 h仍未分娩?？傆行?引產(chǎn)成功率+顯效率[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療12 h后促宮頸成熟效果比較 治療組在治療12 h后宮頸成熟效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2 臨床療效比較 所有患者全部1次穿刺成功，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。兩組引產(chǎn)成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組均引產(chǎn)成功，而對照組有5例引產(chǎn)失敗，其中2例因破膜時間過長行剖宮取胎術(shù)，2例因?qū)m頸未成熟72 h后再行小劑量縮宮素靜脈滴注聯(lián)合宮頸放置雙球囊，最終引產(chǎn)成功，另1例因胎死宮內(nèi)時間過長導(dǎo)致凝血機制改變而行剖宮取胎術(shù)。治療組宮縮發(fā)動時間、產(chǎn)程時間、住院天數(shù)均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 并發(fā)癥情況 治療組42例均未出現(xiàn)并發(fā)癥；對照組42例，出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中宮頸裂傷2例，會陰裂傷2例，產(chǎn)后出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率11.9%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療12 h后促宮頸成熟效果比較 例

組別例數(shù)宮縮發(fā)動時間/h產(chǎn)程時間/h住院天數(shù)/d成功引產(chǎn)例%對照組4226.2±4.37.2±3.26.5±1.93788.1治療組4217.2±3.24.6±2.34.2±2.142100.0

3 討論

妊娠中晚期死胎一旦確診，需盡早引產(chǎn)。本研究旨在探討如何尋求高效、安全可靠的引產(chǎn)方式。目前常用藥物引產(chǎn)，這些方法操作簡單、經(jīng)濟，但可引起宮體收縮和宮頸成熟及擴張不協(xié)調(diào)，繼而誘發(fā)子宮破裂，而且失敗率高，特別對于胎死宮內(nèi)時間長，肝功能及凝血功能異常者應(yīng)在充分評估后謹(jǐn)慎使用。目前國內(nèi)外學(xué)者將藥物引產(chǎn)和水囊引產(chǎn)促宮頸成熟方面進行對比研究，建議將水囊引產(chǎn)作為促進宮頸成熟的首選方式[4-5]。

乳酸依沙吖啶注射液為強力殺菌劑，我國自20世紀(jì)50年代開始使用乳酸依沙吖啶注射液進行孕中期引產(chǎn)，具有安全、有效、成功率高、感染率低等優(yōu)點。其作用機制為：乳酸依沙吖啶注射液注入羊膜腔后主要作用于蛻膜，通過酶的作用使細(xì)胞分解，可引起子宮內(nèi)蛻膜組織變性壞死而產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，引起子宮收縮，但其本身并無促進宮頸成熟作用[6]。雙球囊引產(chǎn)屬機械性擴張法，球囊容積大小可適當(dāng)調(diào)節(jié)，且放置雙球囊后不影響患者活動，患者的依從性較好，在出現(xiàn)規(guī)律宮縮或取出雙球囊前無需24 h專人觀察，是一種較安全的促宮頸成熟的方法[4]。中晚期死胎引產(chǎn)的孕婦往往宮頸不成熟且堅硬，為彌補乳酸依沙吖啶注射液引產(chǎn)的不足，先放置宮頸擴張雙球囊，待宮頸成熟后再給予乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔穿刺誘發(fā)宮縮，力求成功經(jīng)陰道引產(chǎn)。本研究中發(fā)現(xiàn)治療組在羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液12 h后宮頸成熟總有效率明顯優(yōu)于對照組，這表明雙球囊在促進宮頸成熟方面十分有效。目前已有大量的研究表明雙球囊促進宮頸成熟方面安全有效[7-9]。Cochrane最新的系統(tǒng)評價認(rèn)為雙球囊促宮頸成熟的效果與前列腺素制劑相當(dāng)，并可顯著減少子宮過度刺激的發(fā)生[10]。以往臨床單用乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔穿刺引產(chǎn)，易引起持續(xù)強烈的宮縮作用，若作用于未成熟的宮頸，會導(dǎo)致臨產(chǎn)后宮頸擴張緩慢，產(chǎn)程長，宮縮劇烈，患者痛苦增加，并易繼發(fā)宮縮乏力、產(chǎn)程延長甚至產(chǎn)后出血。本研究治療組采用雙球囊促宮頸成熟后羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液引產(chǎn)，總有效率顯著高于對照組 (P<0.05)。雙球囊置入后宮縮發(fā)動時間明顯早于對照組，引產(chǎn)總產(chǎn)程時間、住院天數(shù)明顯短于對照組 (P<0.05)。說明雙球囊通過機械性緩慢擴張，能縮短宮縮時間，使產(chǎn)程及住院天數(shù)明顯縮短，并減輕孕婦分娩痛苦。同時本研究表明雙球囊促宮頸成熟后羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液引產(chǎn)能明顯降低引產(chǎn)的并發(fā)癥。范翠芳等[11]采用雙球囊促宮頸成熟并引產(chǎn)的方法讓40例高危妊娠婦女中39例順利實施了陰道分娩，引產(chǎn)成功率97.5%，而本組采用雙球囊促宮頸成熟后行羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液引產(chǎn)，總有效率為100.0%。

雙球囊是通過機械作用讓宮頸發(fā)生類似彈性變形，故取出雙球囊后仍需要有后續(xù)的規(guī)律宮縮作用，否則縮短的宮頸和擴大的宮口會有不同程度的回縮，從而影響引產(chǎn)效果。治療組通過雙球囊與乳酸依沙吖啶注射液聯(lián)合能使宮頸成熟度與宮縮同步。僅少數(shù)Bishop評分≥7分取出雙球囊后半小時仍未臨產(chǎn)者行人工破膜和靜脈滴注縮宮素，也能迅速誘發(fā)規(guī)律宮縮，進入產(chǎn)程；而對取出雙球囊后Bishop評分<7分者，根據(jù)宮縮情況，決定是否靜脈滴注縮宮素誘發(fā)規(guī)律宮縮，也能提高引產(chǎn)成功率，縮短引產(chǎn)時間。

因此采用乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔穿刺聯(lián)合雙球囊治療中晚期妊娠死胎引產(chǎn)是安全可行的。此法一方面能先促進宮頸成熟，另一方面能誘發(fā)與宮頸成熟度同步的有效宮縮，從而提高引產(chǎn)的成功率，縮短產(chǎn)程，提高床位周轉(zhuǎn)率，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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DOI 10.3870/yydb.2015.08.014

2014-06-24

2014-11-04

魏華芳(1977-)，女，湖北仙桃人，主治醫(yī)師，碩士，從事婦產(chǎn)科疾病診治工作。電話：027-50772428，E-mail：whuafang7752@sina.com。

王晶(1964-)，女，湖北嘉魚人，主任醫(yī)師，學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病診治工作。電話：027-50772421，E-mail：845736337@qq.com。

R984； R714.1

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1004-0781(2015)08-1043-04