李 馨，湯楚中，李 寒

·臨床醫(yī)學(xué)··論著·

經(jīng)食管超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)化測量在改良M orrow術(shù)中的應(yīng)用研究

李 馨，湯楚中，李 寒

目的 探討改良Morrow術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)的應(yīng)用價值。方法 2008年3月至2013年12月我院心臟外科對21例經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)診斷為肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)的患者施行改良Morrow手術(shù)。術(shù)中在建立體外循環(huán)以前TEE檢查校正室間隔厚度(interventricular septum thickness,IVST)及左室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)收縮期峰值壓差,重新評估左室流出道梗阻情況；依據(jù)IVST及主動脈右冠瓣至二尖瓣乳頭肌根部距離估測需要切除的心肌厚度和長度；以二尖瓣瓣葉增厚,瓣環(huán)擴大并中度以上反流預(yù)測需要二尖瓣置換。心臟復(fù)跳之后即刻TEE評估手術(shù)療效,指導(dǎo)外科醫(yī)生關(guān)胸。術(shù)后半年TTE隨訪。結(jié)果 Morrow術(shù)前TEE測量IVST(22.1±0.5)mm,LVOT峰值壓差(87.6±3.1)mmHg,術(shù)后即刻TEE測量IVST(11.5±0.4)mm,LVOT峰值壓差(18.4±2.5)mmHg,與術(shù)前對照均顯著下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；Morrow術(shù)前TEE預(yù)測示5例對象需要二尖瓣置換,其中4例最終進行了二尖瓣置換,術(shù)后TEE觀察二尖瓣機械瓣無明顯反流；術(shù)后TTE隨訪,19例無復(fù)發(fā)LVOT梗阻。結(jié)論 改良Morrow術(shù)中TEE能夠明確手術(shù)需要切除的范圍,預(yù)測是否需要換瓣,并且即刻評估手術(shù)療效,具有重要的指導(dǎo)價值。

經(jīng)食管超聲心動圖；肥厚型梗阻性心肌病；室間隔；左室流出道

改良Morrow術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)監(jiān)測已經(jīng)成為手術(shù)中必不可少的組成部分。研究回顧分析了21例在本院接受改良Morrow術(shù)TEE監(jiān)測的肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)患者手術(shù)前后臨床資料,評估左室流出道疏通術(shù)中TEE標(biāo)準(zhǔn)化操作流程及其對手術(shù)方式預(yù)測的準(zhǔn)確性,從而優(yōu)化Morrow術(shù)中TEE成像流程及成像質(zhì)量,協(xié)助外科醫(yī)生最大限度地解除左室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)梗阻。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2008年3月至2013年12月期間在我院經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)確診為肥厚型梗阻性心肌病,隨后在我院接受改良Morrow術(shù)的HCM患者21例,其中男9例,女12例；年齡16～58歲,平均年齡(24.1± 1.3)歲。依據(jù)2014年肥厚型心肌病診斷指南,經(jīng)胸超聲心動圖診斷HCM的入選標(biāo)準(zhǔn):(1)首次評估時,患者在半側(cè)臥位靜息狀態(tài)和做瓦爾薩瓦爾動作時進行經(jīng)胸2D超聲心動圖和多普勒超聲心動圖檢查左室節(jié)段從基底至心尖最大舒張期室壁厚度,左室心肌某節(jié)段或多個節(jié)段室壁厚度≥16 mm；(2)靜息或做瓦爾薩瓦爾動作后最大LVOT壓差≥50mmHg。對同時出現(xiàn)下述癥狀的應(yīng)施行改良Morrow手術(shù):(1)靜息或刺激后最大LVOT壓差≥50 mmHg；(2)日?；顒邮芟?有明顯的呼吸困難、胸痛、反復(fù)發(fā)生勞力性暈厥且藥物治療無效；(3)伴有中至重度二尖瓣反流,超聲心動圖觀測合并二尖瓣器病變的。本研究經(jīng)患者知情同意。

1.2 TTE檢查 GE-Vivid 7超聲儀,3s心臟探頭,頻率3～5 MHz,用于術(shù)前常規(guī)檢查及術(shù)后隨訪檢查。

1.3 TEE檢查 Sequoia 512超聲儀,多平面經(jīng)食管探頭。探頭頻率6～7.5 MHz。檢查時相:誘導(dǎo)麻醉后和心臟復(fù)蘇后。檢查切面:心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、左室流出道切面。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)化測量流程 (1)校正術(shù)前TTE測量的室間隔厚度(interventricular septum thickness,IVST)和LVOT收縮期峰值壓差,重新評估LVOT梗阻的程度,依據(jù)IVST估測需要切除的肥厚心肌的厚度。(2)左室流出道切面測量主動脈右冠竇至二尖瓣乳頭肌根部距離估算需要切除的肥厚心肌的長度。(3)觀察二尖瓣前葉收縮期前向運動狀況,依據(jù)瓣葉回聲增強,二尖瓣環(huán)內(nèi)徑擴大伴二尖瓣中-重度關(guān)閉不全診斷二尖瓣器損傷,初步判斷需要換瓣。(4)心臟復(fù)跳后,重新觀察上述內(nèi)容。依據(jù)室間隔厚度減低,左室流出道峰值壓力階差下降,二尖瓣反流程度改善指導(dǎo)外科醫(yī)師適時關(guān)胸。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,所有計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗比較術(shù)前、術(shù)后TEE測量參數(shù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCM患者改良Morrow術(shù)前、術(shù)后TEE測量值比較

參照TEE測量擬定需要切除心肌的厚度、長度,術(shù)后即刻TEE復(fù)查,室間隔厚度與術(shù)前對照明顯降低；左室流出道收縮期峰值壓差與術(shù)前對照明顯降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表1。

表1 21例HCM患者改良M orrow術(shù)前、術(shù)后TEE測量值比較(±s)

表1 21例HCM患者改良M orrow術(shù)前、術(shù)后TEE測量值比較(±s)

注:與術(shù)前比較aP＜0.05。HCM為肥厚型梗阻性心肌病,TEE為經(jīng)食管超聲心動圖

時間點 室間隔厚度(mm) 左室流出道壓差(mmHg ) 22.1±0.5 87.6±3.1術(shù)后 12.5±0.4a18.4±2.5術(shù)前a

2.2 心臟復(fù)跳前后二尖瓣探查結(jié)果 Morrow術(shù)前TEE檢查,所有患者均合并有二尖瓣前葉收縮期前向運動。術(shù)中TEE探查證實,5例二尖瓣前葉明顯增厚,瓣環(huán)左右徑全部＞40 mm,彩色多譜勒血流圖(color doplor flow image,CDFI)示其中4例合并二尖瓣重度關(guān)閉不全,1例中-重度關(guān)閉不全,提示患者可能需要二尖瓣置換。切除肥厚心肌,左室流出道疏通之后TEE復(fù)查,術(shù)前不合并明顯二尖瓣器質(zhì)性病變的16例對象,術(shù)后二尖瓣前葉收縮期前向運動全部消失,二尖瓣無明顯反流。而5例術(shù)前即合并有二尖瓣器病變的,術(shù)后TEE檢查顯示僅1例二尖瓣中-重度關(guān)閉不全,術(shù)后轉(zhuǎn)為輕-中度關(guān)閉不全,另4例反流程度同術(shù)前,隨后對這4例施行二尖瓣置換術(shù),術(shù)后再次TEE復(fù)查,4例二尖瓣機械瓣無明顯反流。

2.3 術(shù)后半年超聲隨訪結(jié)果 改良Morrow術(shù)后半年,對21例研究對象TTE復(fù)診評估手術(shù)療效。其中19例無左室流出道復(fù)發(fā)梗阻(IVST≤16 mm,LVOT收縮期峰值壓差≤50 mmHg),僅2例IVST≥16mm, LVOT收縮期峰值壓差≥50 mmHg。

3 討論

HCM主要表現(xiàn)為室間隔肥厚、左室流出道梗阻,死亡率高［1］,必須盡早干預(yù)治療。雖然近年來起搏器治療和內(nèi)科介入治療的興起對HCM的外科治療提出了新的挑戰(zhàn),但當(dāng)下改良Morrow手術(shù)仍是公認的解除左室流出道梗阻最確切有效的方法［2-3］。改良Morrow術(shù)是在經(jīng)典Morrow手術(shù)的基礎(chǔ)上擴大室間隔的切除范圍,由經(jīng)典的單純室間隔基底部擴大到心尖部。同時根據(jù)二尖瓣器的結(jié)構(gòu)情況,進行二尖瓣乳頭肌松解、二尖瓣前葉成形或瓣膜置換,消除二尖瓣前葉收縮期前向運動,改善二尖瓣反流［4-5］。

TEE能夠精確評估室間隔肥厚范圍和肥厚的程度,清晰顯示二尖瓣前葉發(fā)育狀況。因此,已成為改良Morrow術(shù)的重要組成元素,是改良Morrow術(shù)前定位室間隔切除范圍,明確手術(shù)方式(是否換瓣)的必要程序［6-7］。2008年至2013年我院心臟外科對21例HCM患者施行改良Morrow術(shù),我科在完成術(shù)中2D-TEE監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn),改良Morrow術(shù)中TEE監(jiān)測雖然歷時已久,但唯有規(guī)范化測量、標(biāo)準(zhǔn)化評估才能為手術(shù)提供有效幫助,并對術(shù)中TEE標(biāo)準(zhǔn)化測量總結(jié)如下:(1)HCM手術(shù)指征是:LVOT壓差(休息或激發(fā))≥50 mmHg；IVST＞18 mm［8］,但TTE可能低估患者左室流出道梗阻程度,而TEE測定的LVOT峰值壓差可能隨探頭插入深度、旋轉(zhuǎn)角度不同而有所偏差。改良Morrow術(shù)前應(yīng)選取食管中段四腔心、五腔心、左室流出道多切面聯(lián)合測量,取其平均值。(2)改良Morrow切除心肌的長度由基底擴展至二尖瓣乳頭肌水平。因此,術(shù)中TEE測量室間隔與二尖瓣前葉接觸的長度也相應(yīng)的由傳統(tǒng)的二尖瓣瓣尖水平延至乳頭肌水平。(3)術(shù)中TEE對二尖瓣器發(fā)育狀況的綜合評價是決定是否需要瓣膜置換解除左室流出道梗阻的關(guān)鍵。術(shù)前TEE評估二尖瓣有3個要點:①仔細探查二尖瓣瓣葉結(jié)構(gòu)、回聲；②記錄二尖瓣環(huán)左右徑；③定量評估二尖瓣反流程度。筆者注意到,以瓣葉卷曲增厚,回聲增強,瓣環(huán)左右徑＞40 mm聯(lián)合二尖瓣中-重度關(guān)閉不全判定二尖瓣需要置換較為準(zhǔn)確。(4)心臟復(fù)跳即刻,體外循環(huán)還未中斷的情況下,自主循環(huán)尚未恢復(fù),此時若立即行TEE檢查,由于心室舒張充盈不充分,左室容量偏小,TEE很容易低估左室流出道壓差和二尖瓣反流程度。所以,術(shù)后規(guī)范化TEE操作應(yīng)耐心等待,在自主循環(huán)完全恢復(fù)之后進行,才能客觀評價手術(shù)療效；(5)術(shù)后TEE通過顯示左心室流出道內(nèi)徑的增寬、主動脈瓣下區(qū)域射流消失,LVOT壓差的下降,二尖瓣反流程度的減輕甚至消失以評估左室流出道的疏通情況,指導(dǎo)術(shù)者是否需要進一步切除的決定,避免二次開胸［9］。本組21例HCM對象改良Morrow術(shù)后LVOT壓差及IVST較術(shù)前均顯著下降,與術(shù)前對照差異有統(tǒng)計學(xué)意義,二尖瓣反流消失,TTE隨訪證實其中19例取得滿意療效。

改良Morrow術(shù)中2D-TEE能夠清晰顯示左心室腔和流出道的形態(tài)特征,在左室流出道梗阻測量和定位、評估二尖瓣瓣葉發(fā)育情況方面較TTE具有優(yōu)越性［10］,為心臟外科醫(yī)師準(zhǔn)確判斷治療效果和預(yù)后奠定了良好的基礎(chǔ),是改良Morrow術(shù)中不可缺少的一部分。隨著3D-TEE的發(fā)展,TEE勢必在心臟外科術(shù)中發(fā)揮更大的潛力。

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Applied research on multiplane transesophageal echocardiography standardized measurement used in themodified morrow procedure

Li Xin,Tang Chuzhong,Li Han

(Ultrasound Department,Navy General Hospital,Beijing 100048,China)

Objective To explore the application value of transesophageal echoeardiography(TEE)standardized measurement used in themodified morrow procedure.Methods From March,2008 to December,2013,themodified Morrow procedure was performed in 21 cases of hypertrophic cardiomyopathy(HCM)confirmed with transthoracic echocardiography(TTE).Before establishment of extracorporeal circulation,TEE assessments of the left ventricular outflow tract(LVOT)pressure gradient and interventricular septum thickness(IVST)were used to correct the transthoracic echocardiography(TTE)measurements and the distance between anteriormitral valve leaflet columnae papillae and the aortic valve ring to detect the excision range.Mitral valve ring diameter,leafletecho intensity and the extent of leaflets regurgitation were applied to determine whether valve replacement was required.TEE was repeated upon completion ofmyocardial resection to compare postoperativemeasurementswith preoperative ones to assess the curative effect.Half a year later,all the patients had TTE follow-up.Results (1)Preoperative TEE measurements of LVOT pressure gradient and IVST were(87.6±3.1)mmHg and(22.1±0.5)mm respectively.TEEmeasurements of LVOT and IVST pressure gradient the instantafter operation were(18.4±2.5)mmHg and(11.5±0.4)mm respectively.Therewas significant reduction of them,as compared with those before operation(P＜0.05).(2)TEE detection predicted thatmitral valve replacementwas required in 5 cases,ofwhich 4 cases underwentmitral valve replacement.TEE detection also showed that there was no significantmitral valve regurgitation after surgery. (3)All the patients had medical follow-ups,and results indicated that19 patients had no LVOT obstruction recurrence.Conclusion TEE standardized measurement could precisely determine the scope of excision,predictwhether or not valve replacementwas required, and help to evaluate the surgical effect themoment after surgery,which was of importance value clinically.

Transesophageal echocardiography；Hypertrophic cardiomyopathy；Interventricular septum；Left ventricular outflow tract

R445.1

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.022

2015-06-18)

(本文編輯:莫琳芳)

100048 北京,海軍總醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科