上唇滑行Z 形瓣即刻修復(fù)下唇癌切除后缺損的臨床觀察*

常世民 張 寧 韓培彥

下唇癌是常見的下唇惡性腫瘤，一般采用手術(shù)擴(kuò)大切除，切除后會(huì)造成下唇大面積軟組織缺損，目前采用的修復(fù)方法多為Abbe-Estlander 瓣、鼻唇溝瓣、bernard 瓣和扇形瓣。我們采用單側(cè)上唇及頰部滑行Z 形瓣修復(fù)下唇軟組織缺損取得了較好的效果。

1. 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我科收治住院的下唇癌患者6 例，男性5 例，女性1 例。年齡58-79 歲，平均年齡65.5 歲。腫瘤直徑約1.5-2.5cm。腫瘤均位于下唇一側(cè)的唇紅及鄰近皮膚，查體時(shí)觸診均未發(fā)現(xiàn)淋巴引流區(qū)域有直徑超過1cm 的淋巴結(jié)。

1.2 手術(shù)方式 所有患者均在病變邊界外1cm 完整切除。采用上唇及頰部滑行z 形瓣修復(fù)下唇軟組織缺損。術(shù)后病理均為鱗狀細(xì)胞癌，各切緣干凈。切口設(shè)計(jì)為：先在腫瘤邊界外1cm 畫出大致呈矩形的切口線，根據(jù)腫瘤大小確定下邊界，至少距腫瘤下界1cm。測量下唇切除組織的寬度和高度。下唇腫物近口角處切口唇紅緣處標(biāo)為點(diǎn)A，近中線側(cè)標(biāo)為點(diǎn)B。對(duì)應(yīng)切口線下端標(biāo)為點(diǎn)C 和D。沿C 如圖做弧形切口線，于弧形切口線平口角處(標(biāo)為點(diǎn)E)向外做水平切口，長度與缺損高度相近，切口線末端標(biāo)為點(diǎn)F。該弧形切口線距唇紅緣距離約等于下唇缺損高度。于患側(cè)上唇口角距下唇缺損寬度的一半的唇紅緣做標(biāo)志(標(biāo)為點(diǎn)H)，向外上畫切口線(末端標(biāo)為點(diǎn)G， 此點(diǎn)位于弧形切口線上)，GH 長度大約為缺損的高度。EF、EG 與GH三者距離大致相等(圖1)。沿切口線切開皮膚、皮下、肌層和粘膜，切弧形切口線時(shí)切透皮膚皮下組織后尋找上唇動(dòng)靜脈并保護(hù)之。之后再切開肌層和口腔粘膜，此時(shí)皮瓣只與上唇環(huán)形動(dòng)脈及上唇動(dòng)靜脈相連。將弧形瓣向下唇缺損區(qū)滑動(dòng)至與下唇缺損近中側(cè)對(duì)位，該皮瓣外上尖端插入平口角的水平切口內(nèi)，對(duì)位縫合創(chuàng)口。如弧形切口線外下切緣過長可剪除少許對(duì)位縫合(圖2，圖3)。

圖1 下唇腫瘤切除后組織缺損皮瓣修復(fù)示意圖

圖2 病例1 下唇癌手術(shù)過程和術(shù)后效果

圖3 病例2 下唇癌手術(shù)過程和術(shù)后效果

2. 結(jié)果

術(shù)后8 個(gè)月隨訪，6 例患者下唇功能和外形均較為滿意，1 例患者下唇切口術(shù)后因少許裂開擬二次手術(shù)修復(fù)，但患者感覺下唇外形可接受而拒絕再次手術(shù)。兩名患者因頦下或頸部淋巴結(jié)腫大復(fù)診，行頸淋巴清掃。

3. 討論

唇癌是指發(fā)生于唇紅及唇紅緣黏膜處的惡性腫瘤，多數(shù)為男性，但女性患者也可見，絕大多數(shù)是鱗狀細(xì)胞癌。唇癌多數(shù)能夠早期發(fā)現(xiàn)，分化程度較高，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不多見，故預(yù)后較好。但易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前以手術(shù)切除為主。為確保根治性切除，手術(shù)安全緣至少在腫瘤邊界外1cm 左右，如果懷疑有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)同期行頸淋巴清掃術(shù)[1，2]。

Baumann D 應(yīng)用Karapandzic 瓣修復(fù)下唇寬度50%-60%的缺損，術(shù)后口裂因向中線側(cè)縮小明顯，患側(cè)口角形態(tài)改變明顯[3]。Closmann JJ 采用鼻唇溝及頰部組織瓣修復(fù)下唇癌擴(kuò)大切除后遺留缺損，其在鼻唇溝及下唇部切除了兩塊三角形皮膚，使頰部組織瓣向中線移位修補(bǔ)缺損。因犧牲了健康皮膚組織，可能導(dǎo)致患側(cè)皮膚張力過高，因此更適合下唇一側(cè)小型缺損[4]。

Ebrahimi AL 用Abbe-Estlander 瓣修復(fù)了8例下唇癌切除后遺留的缺損，缺損寬度為下唇寬度的30%-50%，6 例患者在外形的對(duì)稱性上均表示不滿意。問題主要是口角位置向中線側(cè)移位[5]。我們采用的滑行Z 字形瓣因附加頰部水平切口，轉(zhuǎn)瓣后將患側(cè)口角向外拉，改善了口角及唇部形態(tài)。

唇的外形和功能在面部占有很重要的地位，其與面部表情肌緊密相連，具有重要的生理功能和獨(dú)特的表情功能。唇的外形色澤是人面部情感集中的焦點(diǎn)，唇部組織缺損畸形，不但會(huì)破壞面容，而且會(huì)造成生理功能障礙，給患者精神和心理上帶來創(chuàng)傷[6]。一個(gè)成功的下唇再造手術(shù)，應(yīng)當(dāng)考慮以下幾點(diǎn)：①隱蔽的瘢痕；②首選含神經(jīng)支配肌肉的鄰近皮瓣；③避免形成小口畸形；④盡可能保留唇的感覺；⑤盡可能保存表達(dá)感情和語言功能[7]。

唇癌切除后，應(yīng)用與其匹配的組織最大程度地恢復(fù)其功能及外形非常重要，因此應(yīng)盡量利用剩余唇組織及鄰近皮瓣來修復(fù)缺損，臨床上至今沒有固定方法適用所有病例，手術(shù)方式應(yīng)用最多的分別是Abbe-Estlander 瓣、鼻唇溝瓣、bernard 瓣和扇形瓣，根據(jù)下唇缺損的范圍和形狀選擇修復(fù)方式[8，9]。

我們均采用上唇及頰部軟組織滑行Z 字瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)下唇癌切除后50%左右的下唇組織缺損，在皮瓣的制作過程中注意保留面動(dòng)脈發(fā)出至皮瓣的上唇動(dòng)脈，同時(shí)保留皮瓣的血液回流靜脈上唇靜脈，其和上唇動(dòng)脈走形大致相同，回流至面前靜脈。保留的這對(duì)動(dòng)靜脈再加上上唇的環(huán)狀動(dòng)靜脈很好地保證了皮瓣的血流，皮瓣術(shù)后均生長良好，無壞死區(qū)域。下唇缺損修復(fù)后的形態(tài)患者均表示較為滿意，在術(shù)后初期有不同程度的唇部發(fā)緊，進(jìn)食時(shí)有不適感，創(chuàng)口完全愈合后囑患者多做大張口和唇部運(yùn)動(dòng)，經(jīng)過3 至4 個(gè)月的功能鍛煉后唇部發(fā)緊感逐漸減輕。至術(shù)后半年已無明顯不適。如下唇缺損范圍至口角術(shù)后因口角處外形圓鈍造成外形不佳可行二期手術(shù)修復(fù)口角。

如果能借鑒Karapandzic 瓣的優(yōu)點(diǎn)保留面神經(jīng)、頦神經(jīng)、眶下神經(jīng)的分支[3]，使皮瓣保留運(yùn)動(dòng)和感覺功能相信會(huì)提高這類患者的生活質(zhì)量，我們將做這方面的嘗試。

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