骨折術(shù)后并發(fā)肺栓塞酷似ST段抬高心肌梗死1例

朱朝江，陳文婷

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科400052）

骨折術(shù)后并發(fā)肺栓塞酷似ST段抬高心肌梗死1例

朱朝江，陳文婷

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科400052）

肩骨折；肺栓塞；心電描記術(shù)；心肌梗死；病例報(bào)告

臨床上心電圖表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的急性肺栓塞極其少見，經(jīng)查國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅發(fā)現(xiàn)個(gè)案報(bào)道。本例患者突發(fā)暈厥、休克，心電圖表現(xiàn)STⅢ、aVR、V2～6、V3R～6R弓背向上抬高0.15～0.3 mV，酷似急性ST段抬高心肌梗死。但與發(fā)病前心電圖對(duì)照仍可發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞特征性心電圖改變，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，呈SⅠQⅢTⅢ征，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過(guò)速。D-二聚體升高11倍。術(shù)前無(wú)冠心病的易患因素。應(yīng)加強(qiáng)二者的鑒別診斷。早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)及心電圖改變、早期診斷及治療、及時(shí)溝通病情，對(duì)患者預(yù)后有重要意義。現(xiàn)就本科收治的1例骨折術(shù)后并發(fā)肺栓塞酷似ST段抬高心肌梗死報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，62歲。因“跌傷后右上臂腫脹、疼痛1 d”于2014年8月7日入院。X線片提示右肱骨近端骨折。既往否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂”病史。體格檢查∶脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓117/77 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心肺聽診無(wú)異常。右上臂中上部腫脹、畸形、腋前皺襞有淤斑，右上臂中上部壓痛明顯，縱向叩擊痛，捫及骨擦感，聞及骨擦音。心電圖（圖1a）示竇性心律，ST-T無(wú)改變，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)qR型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)rS型，電軸輕度左偏（-8°）。胸部X線片示∶心影大小形態(tài)正常，雙肺未見異常。肝、腎功功能，血脂，血糖，電解質(zhì)，血常規(guī)均未見明顯異常。于2014年8月11日在手術(shù)室臂叢麻醉下行右肱骨骨折切開復(fù)位和骨鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中麻醉滿意，術(shù)中出血約300 mL，術(shù)后安返病房?；颊咝g(shù)后每次下床解小便后，均感氣短不適，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧后癥狀逐漸減輕。患者術(shù)后第2天（8月12日）19∶25左右，起床解小便后突然出現(xiàn)氣短明顯加重，伴暈厥、冷汗、呼吸困難，體格檢查∶血壓測(cè)不到，呼吸28次/分，心率118次/分，全身大汗，口唇發(fā)紺，血糖12.3 mmol/L。立即搶救并做心電圖監(jiān)測(cè)（圖 1b）示∶竇性心動(dòng)過(guò)速（118次/分）；Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期0.22 ms）；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)Rs型，s波深0.3 mV，ST段壓低0.25mV；Ⅱ?qū)?lián)Rs型，s波深0.15 mV，ST段壓低0.1 mV；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Qr型，Q波深0.5mV，ST段抬高0.05 mV，T波正負(fù)0.1mV；aVR導(dǎo)聯(lián)S型，ST段抬高0.15mV；aVL導(dǎo)聯(lián)Rs型，s波深0.3mV，ST段壓低0.2 mV；aVF導(dǎo)聯(lián)Rs型，s波深0.1 mV，ST段無(wú)改變；V1導(dǎo)聯(lián)rS型，ST段抬高0.15 mV；V2～V3導(dǎo)聯(lián)rS型，ST段無(wú)改變；V4～V6導(dǎo)聯(lián)Rs型，ST段壓低0.2～0.4mv；V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)qr型，q波深0.20～0.25 mV，ST段抬高0.1～0.2 mV。心電圖改變酷似急性ST段抬高型下壁、右室心肌梗死及冠狀動(dòng)脈左主干閉塞。給予多巴胺、腎上腺素、低分子肝素鈉等搶救，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，血壓、氧飽和度均測(cè)不到。病情加重后45 min（8月12日20∶10）復(fù)查心電圖（圖 1c）示竇性心動(dòng)過(guò)速（120次/分），Ⅰ度AVB（PR間期0.22 ms）；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)Rs型，s波深0.3 mV，ST段壓低0.2 mV；Ⅱ?qū)?lián)Rs型，s波深0.1 mV，ST段壓低0.1 mV；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Qr型，Q波深0.5 mV，ST段抬高0.1 mV，T波正負(fù)0.05 mV；aVR導(dǎo)聯(lián)S型，ST段抬高0.15mV；aVL導(dǎo)聯(lián)Rs型，s波深0.5mV，ST段壓低0.3mV；aVF導(dǎo)聯(lián)qrs型，ST段無(wú)改變；V1導(dǎo)聯(lián)RS型，ST無(wú)改變；V2～V6導(dǎo)聯(lián) QR型，QV2～V6波深 0.4～0.5 mV，ST V2～V6段抬高0.15～0.3 mV。D-二聚體3.30 μg/mL（正常參考值0.00～0.30），肌酸激酶（CK）330.0 U/L（正常參考值25～200 U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）47.00 U/L（正常參考值0～24 U/L），心衰標(biāo)志物630.00 pg/mL（正常參考值0.00～125.00 pg/mL）。診斷為急性大面積肺栓塞。繼續(xù)呼吸機(jī)、抗凝等搶救，在20∶50搶救無(wú)效死亡。家屬拒絕尸體解剖。

圖1 患者心電圖

2 討 論

急性肺栓塞較為典型的心電圖改變除SⅠQⅢTⅢ征、完全性或不完全性右束支阻滯及肺型P波等表現(xiàn)外，在出現(xiàn)急性右室負(fù)荷過(guò)重時(shí)，常表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)ST抬高。但需與導(dǎo)致急性右心室負(fù)荷過(guò)重的其他疾病，如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、胸膜炎或過(guò)度換氣等相鑒別[1]。冠心病患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST抬高預(yù)示左主干病變、左前降支病變或三支病變[2]。本例患者有骨折和手術(shù)史，存在肢體深靜脈血栓形成的基礎(chǔ)，住院期間下床活動(dòng)后突發(fā)暈厥、氣短，伴呼吸困難、休克，無(wú)胸痛癥狀，心電圖由入院時(shí)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)rS型，病情加重時(shí)心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，呈SⅠQⅢTⅢ征，aVR導(dǎo)聯(lián)ST抬高，Ⅰ度AVB，竇性心動(dòng)過(guò)速。D-二聚體3.30 μg/mL，考慮為急性大面積肺栓塞。但該患者病情加重時(shí)突發(fā)暈厥、氣短，伴呼吸困難、休克，心電圖有Ⅲ、AVR、V1、V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05～0.2 mV。還應(yīng)考慮與急性ST段抬高型下壁、右室心肌梗死及左主干病變相鑒別。后者診斷不支持因素∶首先患者術(shù)前否認(rèn)高血壓、高血糖、高血脂等冠心病易患因素，平時(shí)無(wú)胸痛、胸悶、心慌、氣短等臨床表現(xiàn)，入院心電圖、胸部X線片檢查未見異常。其次患者左、右冠脈同時(shí)出現(xiàn)因冠脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致閉塞可能性極小。所以，急性心肌梗死可以排除。臨床診斷為急性大面積肺栓塞。確診需行肺血管造影或?qū)λ劳稣咝惺w解剖。

急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者非常少見。程顯聲[3]指出42.3%的急性肺栓塞患者心電圖表現(xiàn)為V1～4 T波倒置。Ferrari等[4]報(bào)道85%的大面積肺栓塞出現(xiàn)V1～4 T波倒置，而19%的非大面積肺栓塞心電圖表現(xiàn)為V1～4 T波倒置。急性肺栓塞心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST抬高的改變目前國(guó)外文獻(xiàn)中只見個(gè)案報(bào)道[5]。國(guó)內(nèi)熊長(zhǎng)明等[6]報(bào)道過(guò)1例急性肺栓塞酷似ST段抬高急性心肌梗死的病例。急性肺栓塞出現(xiàn)類似急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，其機(jī)制尚不清楚?？赡芘c急性大面積肺栓塞引起肺動(dòng)脈壓力急劇升高、右心室室壁張力增加、心肌耗氧量增加、心搏出量減少和冠狀動(dòng)脈供血降低有關(guān)，最終導(dǎo)致心肌缺血損傷。Kaczyńska等[7]認(rèn)為，肺栓塞患者出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可能與右心室壓力升高、冠狀動(dòng)脈灌注壓下降有關(guān)。

下肢或骨盆骨折并發(fā)癥以下肢深靜脈血栓多見，而上肢骨折術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞極其少見，李冬妹等[8]報(bào)道769例上肢創(chuàng)傷骨折患者術(shù)前經(jīng)上肢血管彩色多普勒超聲檢查，證實(shí)并發(fā)上肢深靜脈血栓5例，血栓發(fā)生率為0.65%。深靜脈血栓與骨折部位有關(guān)，血栓均發(fā)生在肱骨上段骨折或多發(fā)性骨折患者。楊瑞等[9]報(bào)道上肢骨折患者167例，術(shù)前確診附壁血栓形成者31例，術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者7例，死亡2例。本例患者為肱骨上段骨折，易形成深靜脈血栓，是上肢骨折術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞的少見病例。

綜上所述，對(duì)于上肢骨折特別是肱骨上段骨折或多發(fā)性上肢骨折患者，有并發(fā)深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，若心電圖出現(xiàn)廣泛ST段抬高，不要輕易診斷為急性心肌梗死，要考慮大面積肺栓塞可能。術(shù)前上肢血管彩色多普勒超聲檢查并常規(guī)行D-二聚體、血脂、紅細(xì)胞壓積、尿比重、心臟彩色多普勒超聲、心電圖等檢查。對(duì)降低麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，防止致命性肺栓塞有著重要意義。對(duì)類似疾病患者臨床上若出現(xiàn)不明原因呼吸困難，應(yīng)及早復(fù)查心電圖、心臟彩色多普勒超聲、D-二聚體、血?dú)夥治?、心肌酶等檢查，早期明確診斷，及時(shí)溝通病情與預(yù)后判斷，如不能更好處理該疾病，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，以免產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

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[2]杜乃立，杜瑞芝.心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化的臨床意義[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)∶心血管疾病分冊(cè)，2005，32（2）∶107-109.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.069

：C

：1009-5519（2015）13-2087-02

∶2015-01-16

∶2015-03-03）

∶朱朝江（1970-），男，重慶璧山人，副主任醫(yī)師，主要從事心內(nèi)科臨床工作；E-mail∶939334275@qq.com。

∶陳文婷（E-mail∶1321931397@qq.com）。