劉 鶯， 桂亞平， 吳登龍， 袁 濤， 卞崔冬

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海 200065)

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·臨床研究·

ESWL與輸尿管鏡激光碎石治療輸尿管下段結(jié)石的前瞻性研究

劉 鶯， 桂亞平， 吳登龍， 袁 濤， 卞崔冬

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海 200065)

目的 比較超聲定位下電磁式體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)和輸尿管鏡下U100Plus激光碎石(ureteroscopic laser lithotripsy, URL)治療輸尿管下段結(jié)石的療效和安全性。方法 2013年2月至2014年1月治療輸尿管下段結(jié)石患者142例，根據(jù)患者意愿分為ESWL(35例)和URL(107例)兩組，每組再根據(jù)結(jié)石的大小分為≥10mm和<10mm 2個(gè)亞組，治療后4周復(fù)查比較結(jié)石排凈率、并發(fā)癥和費(fèi)用。結(jié)果 URL組單次碎石成功率、總結(jié)石排凈率均優(yōu)于ESWL組，且重復(fù)治療率低(P<0.05)，但ESWL組的平均治療時(shí)間短、總費(fèi)用相對(duì)較少(P<0.05)。亞組內(nèi)比較，結(jié)石<10mm者行ESWL療效(單次碎石成功率和總結(jié)石排凈率)明顯優(yōu)于結(jié)石≥10mm者；而結(jié)石大小與URL療效無(wú)明顯關(guān)系。亞組間比較，結(jié)石<10mm者，ESWL與URL療效類似；結(jié)石≥10mm者，URL療效優(yōu)于ESWL(P<0.05)。各亞組組內(nèi)和組間比較并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 URL治療輸尿管下段結(jié)石的總體療效優(yōu)于ESWL。若結(jié)石<1cm時(shí)，可首選ESWL；結(jié)石≥1cm時(shí)，URL更適用。

輸尿管結(jié)石； 體外沖擊波碎石術(shù)； 輸尿管鏡

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病，其發(fā)病率、復(fù)發(fā)率均很高，其中又以輸尿管結(jié)石最為常見。20世紀(jì)80年代之前，輸尿管結(jié)石多行輸尿管切開取石等開放手術(shù)治療[1]。隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展，體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotri-psy, ESWL)和輸尿管鏡碎石術(shù)(lithotripsy under ureteroscopy, URL)均已成為輸尿管結(jié)石的一線治療方法，但最佳治療方法的選擇仍存爭(zhēng)議[2]。既往關(guān)于URL和ESWL治療效果的對(duì)比多為回顧性分析，前瞻性研究較少[3]。本研究對(duì)ESWL和輸尿管鏡激光碎石進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，以比較兩種方法的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2013年2月至2014年1月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院治療的輸尿管下段結(jié)石病例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 輸尿管下段結(jié)石(結(jié)石位于骶髂關(guān)節(jié)以下)，單側(cè)，原發(fā)或復(fù)發(fā)；(2) 結(jié)石直徑<20mm；(3) 無(wú)心、肺等重要臟器明顯功能不全。病例排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 患者拒絕入組；(2) 嚴(yán)重畸形無(wú)法擺截石位或仰臥位治療；(3) 凝血功能障礙；(4) 妊娠期；(5) 重度肥胖；(6) 結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄。

按上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共計(jì)142例患者入組本次研究。每位患者在接受治療前，由醫(yī)師向患者詳細(xì)解釋兩種治療方法的具體治療過(guò)程、優(yōu)缺點(diǎn)、并發(fā)癥等相關(guān)問(wèn)題后，根據(jù)患者的意愿自行選擇相應(yīng)治療方法。每位患者治療前均詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查，行尿常規(guī)、凝血功能檢查、泌尿系超聲、KUB、腹部CT平掃等檢查，URL患者加行心電圖檢查。

接受超聲定位下ESWL治療(ESWL組)35例，其中男性30例，女性5例；年齡25～78歲，平均40歲；結(jié)石直徑5～16mm，平均8.6mm。接受輸尿管鏡下U100激光碎石治療(URL組)107例，其中男性72例，女性35例，年齡19～84歲，平均年齡46歲；結(jié)石直徑5～20mm，平均9.3mm。每組再根據(jù)結(jié)石的大小分為≥10mm和<10mm 2個(gè)亞組，治療后4周復(fù)查比較結(jié)石排凈率(stone free rate， SFR)、并發(fā)癥。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。每位患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

ESWL組： 采用國(guó)產(chǎn)JC-ESWL-B-1型電磁式體外沖擊波碎石機(jī)(上海精誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司)和WED-9618CⅡ全數(shù)字超聲診斷系統(tǒng)(深圳威爾德醫(yī)療電子有限公司)，3.5MHz線陣式探頭。治療前晚間，患者常規(guī)服用緩瀉劑行腸道準(zhǔn)備。治療時(shí)患者取仰臥位，中度充盈膀胱，工作電壓由14kV開始逐漸增加到16～16.5kV。沖擊次數(shù)500～2500次，平均1600 次。治療過(guò)程中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)觀察結(jié)石情況和位置并做適當(dāng)調(diào)整。治療后囑患者多飲水、予排石沖劑促進(jìn)排石，并常規(guī)口服抗生素3d，預(yù)防感染。

URL組： 采用腰椎麻醉或靜脈麻醉。麻醉成功后，患者取截石位，直視下經(jīng)尿道外口插入Wolf F8/9.8輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，經(jīng)輸尿管鏡工作通道將斑馬導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管內(nèi)，沿斑馬導(dǎo)絲采用旋轉(zhuǎn)法進(jìn)鏡，邊觀察邊進(jìn)入，窺見結(jié)石后，直視下采用U100Plus腔內(nèi)激光碎石系統(tǒng)(德國(guó)WOM公司)的雙頻雙脈沖激光光纖抵住結(jié)石自邊緣逐漸碎石，將視野內(nèi)結(jié)石逐漸擊碎至2～3mm 大小碎塊并用異物鉗取出較大碎塊。留置雙J管引流2～4周，留置導(dǎo)尿1～2d。術(shù)后根據(jù)圍手術(shù)期用藥原則預(yù)防性或治療性使用抗生素。

1.3 隨訪情況

注意觀察并記錄患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、肉眼血尿、腎絞痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥和排石情況，治療后2、4周復(fù)診，復(fù)查KUB或泌尿系超聲。行ESWL者，視排石及超聲檢查情況決定是否需要重復(fù)治療；如治療2次后仍無(wú)效，則行輸尿管鏡激光碎石。行URL者，術(shù)后2～4周復(fù)查KUB并拔除雙J管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 ESWL組與URL組治療情況

兩組治療4周后顯示，URL組的單次碎石成功率、總結(jié)石排凈率均優(yōu)于ESWL組，且重復(fù)治療率低(P<0.05)。但ESWL組的平均治療時(shí)間短、總費(fèi)用相對(duì)較少(P<0.05)，且都在門診進(jìn)行，無(wú)需住院。ESWL組1例經(jīng)1次碎石后結(jié)石變小約4mm、積水消失，患者要求隨訪；另6例行2次碎石，其中2例復(fù)震成功，1例結(jié)石變小約4mm患者要求隨訪，1例形成輸尿管石街、2例結(jié)石變化不大改行URL，發(fā)現(xiàn)結(jié)石硬度過(guò)大不易粉碎、息肉包裹結(jié)石。

URL組3例復(fù)查結(jié)石殘留，加行ESWL，2周后復(fù)查結(jié)石消失，拔D-J管；3例手術(shù)失敗，原因?yàn)?例輸尿管開口狹小，2例輸尿管息肉、結(jié)石嵌頓，輸尿管鏡均無(wú)法置入，改行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 ESWL組和URL組治療情況比較Tab.1 Comparison of treatment condition in ESWL and URL groups

與ESWL組比較，*P<0.05

2.2 ESWL組與URL組亞組內(nèi)和亞組間治療情況

進(jìn)一步將每組再根據(jù)結(jié)石的大小分為≥10mm和<10mm 2個(gè)亞組進(jìn)行亞組內(nèi)和亞組間比較。亞組內(nèi)比較，結(jié)石<10mm者行ESWL療效(單次碎石成功率和總結(jié)石排凈率)明顯優(yōu)于結(jié)石≥10mm者；而結(jié)石的大小與URL的療效無(wú)明顯關(guān)系。亞組間比較，結(jié)石<10mm者，ESWL與URL療效類似；結(jié)石≥10mm者，URL療效優(yōu)于ESWL(P<0.05)。各亞組組內(nèi)和組間比較并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各組均未發(fā)生輸尿管開口撕裂、輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥(表2)。

表2 ESWL組與URL組亞組內(nèi)和亞組間治療情況比較Tab. 2 Comparison among subgroups and within subgroups of treatment condition in ESWL and URL groups

組內(nèi)比較，△P<0.05；組間比較，*P<0.05

3 討 論

ESWL與URL治療輸尿管下段結(jié)石均已被廣泛認(rèn)可和運(yùn)用，但理想的一線治療方法的選擇至今仍存爭(zhēng)議。已有文獻(xiàn)[4]報(bào)道了兩種治療方法的療效對(duì)比，但前瞻性對(duì)照研究較少。Etafy等[5]將190例患者分為ESWL、輸尿管鏡和開放取石3組行前瞻性非隨機(jī)分組對(duì)比，其SFR分別為75%、97.5%和100%，手術(shù)治療結(jié)石排凈率更高。Pearle等[6]對(duì)64例患者行隨機(jī)分組對(duì)照研究，兩組治療成功率都達(dá)到100%，但ESWL的治療時(shí)間更短、并發(fā)癥更少。對(duì)ESWL和URL精確比較并不容易，結(jié)果易受研究設(shè)計(jì)方案、患者選擇標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備、操作者技術(shù)等多種因素影響。本研究則將超聲引導(dǎo)下電磁式ESWL和輸尿管鏡下U100激光碎石治療輸尿管下段結(jié)石的療效和安全性做一前瞻性對(duì)比分析，為當(dāng)前主流的治療設(shè)備，除比較兩種治療方法的結(jié)石排凈率外，還進(jìn)一步比較了重復(fù)治療率、并發(fā)癥發(fā)生率、費(fèi)用等相關(guān)數(shù)據(jù)，得出結(jié)論URL組結(jié)石排凈率優(yōu)于ESWL組，重復(fù)治療率低(5.6%vs17.1%)。Verze等[3]等報(bào)道，URL組僅有7.75%患者需行二次治療以徹底清除結(jié)石，而ESWL高達(dá)44.88%。Ghalayini等[7]研究亦得出類似結(jié)果。但ESWL組的平均治療時(shí)間短、總費(fèi)用低，且都在門診進(jìn)行，無(wú)需住院。

與液電式ESWL碎石機(jī)相比，新一代的電磁式ESWL碎石機(jī)侵入性更小、無(wú)需麻醉、并發(fā)癥更低、損耗少等優(yōu)點(diǎn)，但能量也較低、碎石效率相對(duì)較差。本研究中，ESWL的總結(jié)石排凈率為80%(28/35)。與輸尿管鏡手術(shù)相比，ESWL具有治療時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等明顯優(yōu)勢(shì)，但其療效與結(jié)石的大小、部位、被組織包裹程度、成分、患者體型、操作者的定位等有關(guān)[8]，結(jié)石排凈率較低。因此，很多學(xué)者認(rèn)為輸尿管結(jié)石在ESWL治療1～2次失敗后應(yīng)改行輸尿管鏡激光碎石術(shù)。本研究ESWL組中即有4例(11.4%)患者經(jīng)多次碎石結(jié)石殘留，其中3例改行URL治療成功。

本研究中，URL組的總結(jié)石排凈率為97.2%(104/107)，明顯優(yōu)于ESWL組。Zeng等[9]報(bào)道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管下段結(jié)石的結(jié)石排凈率為93.3%，明顯高于ESWL(78.1%)，與本研究結(jié)果類似。輸尿管鏡激光碎石是繼液電、氣壓彈道碎石后治療輸尿管結(jié)石的一種更為安全、高效的方法。U100激光是一種新型雙頻雙脈沖的摻釹釔鋁石榴石(ND∶YAG)激光,它由波長(zhǎng)為1064nm的紅外光和波長(zhǎng)532nm 的綠光這兩種不同波長(zhǎng)的光依各自頻率組成，其作用原理是激光經(jīng)光纖把能量打到結(jié)石表面，綠光先被結(jié)石表面吸收，使結(jié)石表面形成均勻的等離子體，等離子體能夠充分吸收紅外光能量，激光能量瞬間轉(zhuǎn)化為機(jī)械沖擊波將結(jié)石粉碎。其碎石原理為非灼熱性，不被軟組織吸收(軟組織吸收激光的峰值波長(zhǎng)為2000nm左右)，且作用于軟組織時(shí)間短，每個(gè)激光脈沖持續(xù)時(shí)間僅為1.2ms(軟組織吸收激光并產(chǎn)生熱效應(yīng)的響應(yīng)時(shí)間需要100ms以上)，不產(chǎn)生熱量，因此不會(huì)造成正常泌尿道管壁黏膜的損傷，碎石效率相對(duì)較高。雙頻和雙脈沖使碎石能量成倍數(shù)增加，碎石效果更好，碎石效率更高[10]。本研究中，URL組的單次碎石成功率高達(dá)94.1%，且未發(fā)生輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高手術(shù)安全性。與氣壓彈道等碎石設(shè)備相比，U100激光光纖很細(xì),碎石推力小,較少引起結(jié)石移位；碎石徹底,碎石大多呈粉末狀,縮短了術(shù)后排石時(shí)間；且對(duì)組織損傷小，直視下碎石不易發(fā)生管腔穿孔。鈥激光雖為腔內(nèi)碎石的標(biāo)準(zhǔn)療法，能將激光轉(zhuǎn)化為熱能，灼燒融化結(jié)石，但切割組織所產(chǎn)生的熱量可燒傷組織，易造成損傷和穿孔。但U100激光也有明顯的不足，與鈥激光相比,不能切割汽化輸尿管息肉,如遇結(jié)石周圍被明顯息肉包裹者,碎石過(guò)程較為困難，本研究中即有2例因嚴(yán)重輸尿管息肉包裹、結(jié)石嵌頓而改行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)。

將患者進(jìn)一步根據(jù)結(jié)石的大小分為≥10mm和<10mm 兩個(gè)亞組對(duì)比，結(jié)果顯示： 結(jié)石<10mm時(shí)，兩種治療方法的療效類似(單次碎石成功率和總結(jié)石排凈率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)；結(jié)石≥10mm時(shí)，URL的碎石成功率、結(jié)石排凈率等療效指標(biāo)明顯優(yōu)于ESWL。結(jié)石的大小不影響URL療效，而ESWL則更適用于較小的結(jié)石。Verze等[3]研究得出相似結(jié)果，結(jié)石≥1cm時(shí)，ESWL的結(jié)石清除率明顯降低，而重復(fù)治療率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升；URL治療結(jié)果則不受結(jié)石大小影響。

輸尿管下段結(jié)石治療的主要并發(fā)癥為肉眼血尿、惡心嘔吐、腎絞痛、尿路感染等。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且均未發(fā)生輸尿管穿孔、輸尿管開口撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，這可能與本研究選擇的設(shè)備有關(guān)，體現(xiàn)出了U100激光對(duì)組織的安全性。中外文獻(xiàn)報(bào)告URL輸尿管穿孔發(fā)生率可達(dá)2%～4%[11-12]，URL治療引起的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率雖不高，但仍需引起足夠重視。而文獻(xiàn)中幾乎未有ESWL造成輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷的報(bào)告，進(jìn)一步說(shuō)明了ESWL的安全性。但形成輸尿管石街是ESWL的主要并發(fā)癥之一，本研究即有1例1.6cm結(jié)石行2次ESWL形成石街后行URL進(jìn)一步治療成功的病例。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下電磁式ESWL和輸尿管鏡下U100激光碎石治療輸尿管下段結(jié)石均能高效碎石，但在選擇治療輸尿管下段結(jié)石的理想治療方法時(shí)，我們還需綜合考慮技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、結(jié)石排凈率、重復(fù)治療率、住院時(shí)間、費(fèi)用、并發(fā)癥等各方面因素。ESWL具有較小侵入性、門診即可操作、無(wú)需麻醉、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)；而URL的結(jié)石清除率則更高?；诒狙芯拷Y(jié)果，推薦結(jié)石<1cm時(shí)，ESWL可作為首選；而結(jié)石≥1cm，選用URL可能更為理想。

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Extracorporeal shockwave lithotripsyvsureteroscopic laser lithotripsy for management of lower ureteral calculi： a prospective study

LIUYing,GUIYa-ping,WUDeng-long,YUANTao,BIANCui-dong

(Dept. of Urology, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

Objective To compare the efficacy and safety of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) and ureteroscopic laser lithotripsy (URL) in management of lower ureteral calculi. Methods One hundred and forty three patients with lower ureteral calculi were enrolled in a prospective trial from February 2013 to January 2014. The treatment modality chosen for an individual was primarily based on patient choice： 35 patients underwent ESWL and 107 patients underwent URL. The electromagnetic lithotripter was used for ESWL and double-frequency laser was used for URL. Patients in both groups were compared for overall stone-free rates (SFR), complication rates and costs after 4 weeks. A subgroup analysis was performed in both groups according to stone size of <10mm or ≥10mm. Results Compared with ESWL group, the success rate on one session and overall SFR in URL group was significantly higher, and the re-treatment rate was significantly lower(P<0.05), whereas the average treatment time was significantly shorter and the cost was lower in ESWL group (P<0.05). In ESWL group, the efficacy was significantly higher in patients with stones <10mm (P<0.05) than that with stones ≥10mm, however thare was no statistical differences between two subgroups in the URL groups.In patients with stones ≥10mm treated with URL, the efficacy was significantly higher for those treated with ESWL (P<0.05). There was no significant difference in incidence of complication between two groups and subgroups. Conclusion For the management of lower ureteral calculi, URL has a better therapeutic effect than ESWL. ESWL can be the preferred for patients with lower ureteral calculi <10mm and URL can be reserved for patients with stones of ≥10mm.

ureteral calculi; extracorporeal shock wave lithotripsy; ureteroscopy

10.16118/j.1008-0392.2015.01.021

2014-06-30

劉 鶯(1985—)，女，主治醫(yī)師，碩士.E-mail： drkylyliu@163.com

桂亞平.E-mail： ypgui@sohu.com

R 693+.4

A

1008-0392(2015)01-0096-05