乜麗 趙漢軍 顏紅兵 劉臣 周鵬 盛兆雪 宋莉 譚明 劉可美 劉娟

急性心肌梗死的基礎(chǔ)病變主要是非阻塞性冠狀動(dòng)脈病變(直徑狹窄＜50%)還是阻塞性冠狀動(dòng)脈病變(直徑狹窄≥50%)一直存在爭議。病理學(xué)研究提示，斑塊破裂與病變狹窄程度無關(guān)［1］。早期對(duì)接受冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)患者的已有研究資料顯示，急性ST 段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)多數(shù)是由于非阻塞性冠狀動(dòng)脈狹窄(48% ～78%)導(dǎo)致［2-4］。然而，冠狀動(dòng)脈溶栓時(shí)期的CAG 研究數(shù)據(jù)顯示，STEMI 的基礎(chǔ)病變主要是阻塞性冠狀動(dòng)脈狹窄［5-8］。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)時(shí)代對(duì)CAG 時(shí)血流恢復(fù)或?qū)Ыz通過病變后血流恢復(fù)的病例研究也發(fā)現(xiàn)，STEMI絕大多數(shù)(96%)發(fā)生于阻塞性病變［9］。近期一項(xiàng)血栓抽吸的研究顯示，STEMI 患者罪犯病變以阻塞性病變?yōu)橹?69%)［10］。而另兩項(xiàng)血栓抽吸的研究則顯示，阻塞性病變占STEMI 的絕大多數(shù)(89% ～95%)［11-12］。如上所述，溶栓和常規(guī)急診PCI 時(shí)期對(duì)STEMI 罪犯病變狹窄程度的研究結(jié)果與早期研究相反，而近期進(jìn)行血栓抽吸的急診PCI 研究結(jié)果也存在較大差異。本研究擬對(duì)急診PCI 中采用血栓抽吸的病例資料進(jìn)行總結(jié)，分析STEMI 罪犯病變基礎(chǔ)狹窄程度特點(diǎn)及其預(yù)測(cè)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)回顧阜外心血管病醫(yī)院2014 年5 月至2014 年10 月STEMI 急診PCI 患者的影像和臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn):急診PCI 術(shù)中采用血栓抽吸。排除標(biāo)準(zhǔn):血栓抽吸前進(jìn)行了預(yù)擴(kuò)張，橋血管病變，支架內(nèi)血栓病變。

1.2 影像分析

對(duì)血栓抽吸后CAG 圖像進(jìn)行分析，記錄罪犯病變所在冠狀動(dòng)脈血管分布、病變支數(shù)。采用冠狀動(dòng)脈造影定量分析技術(shù)(quantitative coronary angiography，QCA)測(cè)量罪犯病變的狹窄程度和病變長度。將罪犯病變直徑狹窄程度分為非阻塞性病變(直徑狹窄＜50%)和阻塞性病變(直徑狹窄≥50%)。

1.3 臨床資料搜集

記錄所用抽吸導(dǎo)管種類、支架置入率、既往PCI史、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、糖尿病、目前吸煙、高脂血癥、高血壓病、外周血管病史及腦血管病史等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)分布，以Levene's 檢驗(yàn)判斷方差齊性。兩組的參數(shù)檢驗(yàn)以珋±s表示，并行t 檢驗(yàn)。兩組間率的比較采用2 ×2卡方檢驗(yàn)和Fisher 精確概率檢驗(yàn)，或行×列卡方檢驗(yàn)和Fisher 精確概率檢驗(yàn)。邏輯回歸分析結(jié)果以比值比(odds ratio，OR)和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非阻塞性病變組與阻塞性病變組臨床資料比較

277 例STEMI 急診PCI 病例中符合入選條件的患者共123 例，其中非阻塞性病變48 例(39.0%)，阻塞性病變75 例(61.0%)。臨界病變(直徑狹窄40% ～70%)75 例(61.0%)，輕中度病變(直徑狹窄＜70%)102 例(82.9%)。非阻塞性病變組的既往PCI 史比例高于阻塞性病變組(P ＜0.05)，兩組的性別、年齡、BMI、糖尿病、目前吸煙、高脂血癥、高血壓病、外周血管病史及腦血管病史等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05，表1)。

2.2 非阻塞性病變組與阻塞性病變組影像分析比較

非阻塞性病變組的罪犯病變狹窄程度、靶病變長度、支架置入率均小于阻塞性病變組，而最小管腔直徑大于阻塞性病變組(均P ＜0.05)。兩組間參考血管直徑、梗死相關(guān)血管部位、病變血管支數(shù)和術(shù)中所用抽吸導(dǎo)管種類等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05，表2)。

表1 非阻塞性病變組與阻塞性病變組臨床資料比較

表2 非阻塞性病變組與阻塞性病變組冠狀動(dòng)脈造影及介入治療資料比較

2.3 回歸分析結(jié)果

既往PCI 史是罪犯病變?yōu)榉亲枞元M窄的預(yù)測(cè)因素(OR 4.881，95% CI 1.553 ～15.339，P =0.007)，而性別、年齡、BMI、糖尿病、目前吸煙、高脂血癥、高血壓病、無血管病史(外周及腦血管病史)等與非阻塞性狹窄預(yù)測(cè)不具有相關(guān)性(均P ＞0.05，表3)。

表3 罪犯病變?yōu)榉亲枞圆∽冾A(yù)測(cè)因素分析

2.4 有既往PCI 史組與無既往PCI 史組資料比較

進(jìn)一步根據(jù)患者既往PCI 史情況將患者分為有既往PCI 史組(18 例)和無既往PCI 史組(105 例)。有既往PCI 史組罪犯病變狹窄程度低于無既往PCI史組，最小管腔直徑大于無既往PCI 史組(均P ＜0.05)。兩組間其他資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05，表4 ～5)。有既往PCI 史組18 例患者中有6 例(33.3%)罪犯血管曾接受PCI(與既往PCI 靶病變部位不同)，其余12 例罪犯血管與既往PCI 血管無關(guān);此外，僅有5 例可以獲得以往影像資料，其罪犯病變部位在既往CAG 時(shí)均表現(xiàn)為非阻塞性病變。

表4 有既往PCI 史組與無既往PCI 史組臨床資料比較

表5 有既往PCI 史組與無既往PCI 史組冠狀動(dòng)脈造影及介入治療資料比較

3 討論

已知STEMI 前數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，罪犯病變部位可反復(fù)發(fā)生血栓事件并形成陳舊和機(jī)化血栓［13］。Rittersma 等［14］研究顯示，陳舊血栓比例可達(dá)51%。因此，溶栓時(shí)期的研究由于陳舊血栓的存在會(huì)導(dǎo)致罪犯病變狹窄程度的過高估計(jì)。同樣，未進(jìn)行血栓抽吸的急診PCI 病例研究也可能因?yàn)樾迈r或陳舊血栓的存在而過高判斷病變狹窄程度。血栓抽吸可以有效清除罪犯病變部位的新鮮和陳舊血栓，因此有助于STEMI 罪犯病變真實(shí)狹窄程度的判斷。

本研究采用血栓抽吸結(jié)合QCA 技術(shù)對(duì)STEMI罪犯病變狹窄程度進(jìn)行評(píng)估，有以下主要發(fā)現(xiàn):(1)STEMI 患者基礎(chǔ)病變主要是阻塞性病變(61.0%)，但非阻塞性病變比例也較高(39.0%)，且高于近期類似研究(5% ～31%)［10-12］。其中，臨界病變(直徑狹窄40% ～70%)占多數(shù)(61.0%)，而輕中度病變(直徑狹窄＜70%)則占絕大多數(shù)(82.9%)。(2)既往PCI 史是STEMI 患者基礎(chǔ)病變?yōu)榉亲枞圆∽兊念A(yù)測(cè)因素，而性別、年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、目前吸煙、BMI、血管疾病(腦血管疾病和外周血管疾病)病史等與非阻塞性狹窄預(yù)測(cè)不具有相關(guān)性。本研究中阻塞性病變組的病變長度大于非阻塞性病變組，符合動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生發(fā)展的過程。然而，本研究結(jié)果顯示，STEMI 患者罪犯血管的基礎(chǔ)病變絕大多數(shù)為輕中度狹窄而不是嚴(yán)重狹窄，支持斑塊的不穩(wěn)定性在急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)病中的核心作用［1，15］。因此，應(yīng)該對(duì)臨床診療中發(fā)現(xiàn)的非阻塞性病變(或輕中度狹窄病變)積極進(jìn)行藥物干預(yù)。不過，即便在歐美等發(fā)達(dá)國家，目前對(duì)非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的藥物干預(yù)(包括阿司匹林和他汀類藥物)也很不充分［16-17］。因此，對(duì)我國非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)行大規(guī)模隨訪調(diào)查，分析其藥物干預(yù)現(xiàn)狀和預(yù)后情況具有重要意義。

不穩(wěn)定斑塊，即易損斑塊的特征為較大的脂質(zhì)池(≥40%斑塊面積)、薄的纖維帽(＜65 μm)、斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血以及炎性細(xì)胞浸潤等［15］。然而，CAG 評(píng)估易損斑塊能力有限。目前，許多其他影像技術(shù)已應(yīng)用于易損斑塊的評(píng)估，具有一定價(jià)值。有創(chuàng)檢查包括血管內(nèi)超聲(IVUS)、血管內(nèi)超聲彈性成像和觸摸成像、超聲血流剪切力測(cè)定、光學(xué)相干斷層成像、血管內(nèi)磁共振成像以及熱像圖觀察等，無創(chuàng)檢查包括多排探測(cè)器CT 成像(MDCT)、磁共振成像和核素顯像技術(shù)等［18］。在深入進(jìn)行相關(guān)研究的同時(shí)，臨床實(shí)踐中應(yīng)充分重視和積極利用當(dāng)前較為普及的IVUS 和MDCT 檢查提供的有關(guān)斑塊不穩(wěn)定的信息，識(shí)別易損斑塊以便加強(qiáng)干預(yù)。此外，血流動(dòng)力學(xué)因素也與斑塊不穩(wěn)定相關(guān)。Pijls 等［19］通過血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定，對(duì)臨界病變進(jìn)行功能評(píng)估，發(fā)現(xiàn)有血流動(dòng)力學(xué)意義的病變急性心肌梗死(AMI)發(fā)生率較高。Ghaffari 等［20］研究顯示，病變所在部位冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)形式也可能與斑塊穩(wěn)定性相關(guān)。其中，所在部位冠狀動(dòng)脈壓縮形式運(yùn)動(dòng)較其他形式運(yùn)動(dòng)(彎曲或平移)的病變AMI 發(fā)生率高［20］。因此，有必要對(duì)本研究病例進(jìn)行后續(xù)分析，明確罪犯病變所在部位冠狀動(dòng)脈血管運(yùn)動(dòng)形式是否與所觀察到的STEMI 基礎(chǔ)病變狹窄程度以輕中度狹窄為主的現(xiàn)象相關(guān)。

De Araujo 等［10］發(fā)現(xiàn)年齡和無血管疾病史是STEMI 罪犯病變?yōu)榉亲枞圆∽兊念A(yù)測(cè)因素，但是這一發(fā)現(xiàn)在本研究中未能得到證實(shí)，提示可能存在種族差異等影響因素，有必要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。此外，我國目前STEMI 的就診率和再灌注治療率較發(fā)達(dá)國家還存在差距［21］，有很多STEMI 患者未能及時(shí)就診接受直接PCI。因此，本研究涉及的患者有可能不能代表我國實(shí)際STEMI 人群的真實(shí)情況。不過，本研究發(fā)現(xiàn)STEMI 患者中基礎(chǔ)病變?yōu)榉亲枞圆∽兊募韧鵓CI 史比例高于阻塞性病變。有既往PCI史的18 例患者中僅有33.3%罪犯血管曾接受PCI，而且與既往PCI 靶病變部位不是同一部位，其余66.7%罪犯血管與既往PCI 血管不具有相關(guān)性。同時(shí)，既往PCI 史是罪犯病變?yōu)榉亲枞圆∽兊念A(yù)測(cè)因素。本研究組認(rèn)為，其原因有以下幾種可能:(1)患者在既往接受PCI 處理缺血相關(guān)病變時(shí)，其他阻塞性病變也可能同期或分期接受了介入治療;(2)既往接受PCI 的患者通過服用阿司匹林、他汀等藥物以及積極控制危險(xiǎn)因素等措施，可能延緩或逆轉(zhuǎn)了斑塊體積的進(jìn)展;(3)PCI 術(shù)后患者常規(guī)接受藥物治療和控制危險(xiǎn)因素等二級(jí)預(yù)防，在此基礎(chǔ)上發(fā)生AMI，提示其罪犯病變的病理生理學(xué)可能存在某種特殊性，如痙攣或炎癥等其他因素是否參與其斑塊的易損性。今后有必要對(duì)這類人群進(jìn)行深入研究。然而，本研究中有既往PCI 史的患者目前吸煙率與無PCI 史的患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示我國當(dāng)前PCI 術(shù)后患者的某些危險(xiǎn)因素控制可能還不盡人意。

本研究的不足之處在于:(1)未能獲得患者STEMI 發(fā)病前血脂、血糖以及血壓等危險(xiǎn)因素控制情況的數(shù)據(jù)，因而不能對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行深入分析。(2)樣本量較少，對(duì)于有既往PCI 史和無既往PCI史患者的數(shù)據(jù)分析結(jié)果進(jìn)行解釋時(shí)說服力不強(qiáng)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)大約40%的STEMI 是由非阻塞性冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致，因此應(yīng)重視和加強(qiáng)這類人群的預(yù)防干預(yù)。同時(shí)，血栓抽吸導(dǎo)管在急診PCI 中的普及應(yīng)用，為深入理解STEMI 的發(fā)病機(jī)制提供了新的機(jī)遇，期待進(jìn)行更大規(guī)模的研究。

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