孫 鈺，楊 可

( 安徽省淮北市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 淮北235000)

面肌痙攣，又稱面肌抽搐、半面痙攣，臨床表現(xiàn)為單側(cè)面部肌肉陣發(fā)性、非自主、反復(fù)發(fā)作的抽搐，初始發(fā)病始于眼輪匝肌，以后向下發(fā)展逐漸波及到口輪匝肌，嚴(yán)重者可累及頸闊肌使整個(gè)面部肌肉強(qiáng)烈痙攣。屬臨床常見病、疑難病之一。為了更好的做到WHO推薦的21 世紀(jì)最佳醫(yī)療模式——個(gè)體化醫(yī)療，即根據(jù)具體患者不同病程階段、病情的輕重緩急分出主次，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，以期與不同病程階段患者的醫(yī)療目標(biāo)和臨床評(píng)估相一致［1］。并且符合劉保延在第四屆中國中醫(yī)藥發(fā)展大會(huì)上提出的“中醫(yī)科研要以人為中心，辨證論治個(gè)體化診療，以問題為驅(qū)動(dòng)，臨床科研一體化的中醫(yī)臨床科研范式”的指導(dǎo)思想［2］。本研究在長期的臨床實(shí)踐觀察中，結(jié)合大量的有關(guān)文獻(xiàn)，篩選出最佳的一組穴位，而且選取的穴位符合“少而精”的要求，即選取患者患側(cè)的翳風(fēng)穴和阿是穴，并根據(jù)面肌痙攣患者的臨床表現(xiàn)、Cohen Albert 分級(jí)的不同階段，分別采取不同的多針針刺治療，即面肌痙攣程度Cohen Albert 分級(jí)為4 級(jí)的患者采用揚(yáng)刺法，3 級(jí)的采用齊刺針法，2 級(jí)、1 級(jí)的采用傍針刺法，并與普通針刺治療面肌痙攣患者的治療效果相比較，以此探尋揚(yáng)刺、齊刺、傍針刺不同刺法分期治療面肌痙攣的治療效果，尋找出針灸治療面肌痙攣的最佳模式，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

62 例面肌痙攣患者均來自2012 年6 月至2014 年11 月我院針灸科住院及門診患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為多針針刺組和普通針刺組，每組31 例。其中多針針刺組男10 例，女21 例； 年齡最小24 歲，最大76歲，平均56.6 歲；病程最短1 個(gè)月，最長9 年，平均2.7年。普通針刺組男9 例，女22 例； 年齡最小25 歲，最大75 歲，平均57.4 歲；病程最短1.5 個(gè)月，最長8 年，平均2.8 年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 均P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照全國高等醫(yī)藥院校教材《神經(jīng)病學(xué)》［3］關(guān)于面肌痙攣的的診斷依據(jù)擬定：①女性患者多見，中年以后發(fā)?。虎谠缙诙酁檠圯喸鸭￠g歇性抽搐，逐漸擴(kuò)散可到面頰肌、口輪匝肌、頸闊?。?③可因情緒激動(dòng)、勞累、緊張等因素加重，入睡后停止，不能自行控制； ④神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，并排除面部病理性抽搐、習(xí)慣性及癔癥性眼肌痙攣、癲癇和舞蹈病以及手足徐動(dòng)癥所伴發(fā)的面部抽動(dòng)、顱內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病導(dǎo)致的面肌痙攣等疾患。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②年齡在24 ～76 歲之間；③愿意接受針灸治療、堅(jiān)持完成療程且資料完整者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不能按規(guī)定療程治療，中途自行停止針灸治療者；②合并有嚴(yán)重的心腦血管疾患、造血系統(tǒng)疾患等原發(fā)性疾病患者；③精神病患者等。

2 治療方法

2.1 多針針刺組

取穴：阿是穴、翳風(fēng)穴。阿是穴位于患側(cè)面部局部痙攣劇烈處或最早出現(xiàn)痙攣的部位，以指壓迫可緩解痙攣。操作：取患側(cè)在上側(cè)臥位，針刺治療前根據(jù)面肌痙攣患者的臨床表現(xiàn)，并詢問患者的主觀感受，將患者進(jìn)行面肌痙攣程度Cohen Albert 分級(jí)評(píng)估［4］：4 級(jí)的采用揚(yáng)刺法，3 級(jí)的采用齊刺針法，2 級(jí)、1 級(jí)的采用傍針刺法。常規(guī)穴位消毒后，取0.25 mm×25 mm 針灸針，在阿是穴、翳風(fēng)上先直刺一針，揚(yáng)刺在兩穴的上下左右各0.5 cm 處，針尖對(duì)準(zhǔn)各穴的第1 針刺入另外4 針；齊刺在兩穴的左右0.5 cm 處，針尖對(duì)準(zhǔn)各穴的第1 針刺入另外2 針；傍針刺在兩穴的內(nèi)側(cè)0.5 cm 處，針尖對(duì)準(zhǔn)各穴的第1 針刺入另外1 針。針刺深度10 ～15 mm，行捻轉(zhuǎn)震顫手法，至患者有較強(qiáng)針感時(shí)留針30 min，中間行針2 次。

2.2 普通針刺組

取穴：患側(cè)阿是穴、翳風(fēng)穴、牽正、百會(huì)、陽白、太陽、地倉、頰車、合谷、太沖、三陰交。操作： 取0.25 mm×40 mm 針灸針，常規(guī)消毒后，刺入所選穴位，平補(bǔ)平瀉手法，以局部酸脹為度，留針30 min，中間行針2 ～3 次。

以上兩組治療均每日1 次，10 次為一療程，療程間休息3 天，共治療3 個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

面肌痙攣強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依Cohen Albert 分級(jí)［4］。0 級(jí)：無痙攣；1 級(jí)：外部刺激引起瞬目反射增多；2 級(jí)：可見眼瞼輕微顫動(dòng)，無功能障礙，為輕度；3 級(jí)：痙攣明顯，有輕微功能障礙，為中度；4 級(jí)：嚴(yán)重痙攣和功能障礙，影響工作和生活，為重度。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)Cohen Albert 分級(jí)改善評(píng)定［4］。完全緩解： 由治療前的2 ～4 級(jí)降為0 級(jí)；明顯緩解：由治療前的2 ～4 級(jí)降為1 ～2 級(jí)； 部分緩解： 由治療前的4 級(jí)降為3級(jí)；無效：治療前后分級(jí)無變化。顯著改善=完全緩解+明顯緩解。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

表1 兩組治療前痙攣強(qiáng)度Cohen Albert 分級(jí)評(píng)估比較 例

由表1 可知，患者治療前兩組痙攣強(qiáng)度分級(jí)評(píng)估，并詢問患者的主觀感受比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)( P ＞0.05，Z=0.019) ，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組治療后痙攣強(qiáng)度Cohen Albert 分級(jí)評(píng)估比較 例

表3 兩組治療前后痙攣強(qiáng)度療效比較 例

由表2、表3 可知，兩組治療后面肌痙攣強(qiáng)度分級(jí)評(píng)估及痙攣強(qiáng)度療效變化均有改善。兩組間比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，在痙攣強(qiáng)度分級(jí)評(píng)估及痙攣強(qiáng)度療效顯著改善率等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 分別為P ＜0.05、Z=3.214 和P ＜0.05、Z=3.418) ，說明多針針刺組的療效優(yōu)于普通針刺組。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為面肌痙攣的病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性即血管性因素，即由責(zé)任血管的擴(kuò)張、延長、迂曲、硬化等因素，對(duì)面神經(jīng)出腦干區(qū)造成的搏動(dòng)性壓迫而導(dǎo)致的面肌痙攣；繼發(fā)性即非血管因素，與橋小腦角區(qū)的占位性病變，如腫瘤、炎性占位、囊腫、蛛網(wǎng)膜粘連、動(dòng)脈瘤等面神經(jīng)受到機(jī)械性壓迫有關(guān)。發(fā)病機(jī)理的研究目前主要有2 種假說： ①血管壓迫面神經(jīng)出腦干區(qū)，使暴露的軸突長期相互接觸受損，神經(jīng)纖維之間發(fā)生跨突觸傳遞的異位沖動(dòng)； ②動(dòng)脈血管壓迫產(chǎn)生逆行沖動(dòng)，提高了面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的興奮性。治療方法主要有口服抗癲癇和鎮(zhèn)靜的藥物、局部肉毒素封閉療法、及顯微血管減壓術(shù)和面神經(jīng)梳理術(shù)等手術(shù)治療。但口服藥物副作用較多，局部封閉和手術(shù)治療易并發(fā)面癱、眼瞼下垂、聽力障礙等并發(fā)癥，都不值得臨床推廣運(yùn)用［5］。

祖國醫(yī)學(xué)對(duì)面肌痙攣癥狀論述主要見于“筋急”、“筋惕肉瞤”、“痙癥”、“風(fēng)癥”、“胞輪振跳”等條目之下。這些描述本質(zhì)上都是經(jīng)筋受損的表現(xiàn)。經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系。其循行分布均起始于四肢末端，結(jié)聚于關(guān)節(jié)、骨骼部，走向軀干頭面。經(jīng)筋具有約束肌肉骨骼關(guān)節(jié)、維系人體正常運(yùn)動(dòng)功能的作用，正如《素問·痿論》所說：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”。而當(dāng)經(jīng)筋為病，則可出現(xiàn)經(jīng)筋循行所過之處的筋肉關(guān)節(jié)拘攣、抽搐、轉(zhuǎn)筋、強(qiáng)迫、牽掣、筋痛等癥狀。

以經(jīng)絡(luò)分布定位，面肌痙攣的病變部位在三陽經(jīng)筋。手三陽經(jīng)筋起于手指，結(jié)于角( 頭) ； 足三陽經(jīng)筋起于足趾，結(jié)于頄( 面) 。《靈樞·經(jīng)筋》載：“足陽明之筋，起于中三指，結(jié)于附上……上頸，上挾口，合于頄，下結(jié)于鼻，上合于太陽。太陽為目上綱，陽明為目下綱。其支者，從頰結(jié)于耳前。其病……頰筋有寒則急，引頰移口。”“手少陽之筋，起于小指次之端，結(jié)于腕……其支者上曲牙，循耳前，屬目外眥，上乘頷，結(jié)于角。其?。寒?dāng)所過者支，轉(zhuǎn)筋?！币陨厦枋稣f明，面肌痙攣的病變主要是面部太陽、陽明、少陽經(jīng)筋的局部筋急轉(zhuǎn)筋拘攣造成的，因此將面肌痙攣定位在經(jīng)筋病的范疇。

關(guān)于經(jīng)筋病的治療，早在《靈樞·經(jīng)筋》即曰：“治在燔針劫刺，以知為度，以痛為輸?！泵鳌埥橘e《類經(jīng)·十二經(jīng)筋痹刺》亦曰： “以痛為輸，即其痛處是穴也。”說明以痛為腧是治療經(jīng)筋疾病的首選穴位，所以取患側(cè)面部的阿是穴來引導(dǎo)局部經(jīng)氣，疏通筋絡(luò)。同時(shí)也符合“腧穴所在，主治所在”的選穴原則。也有學(xué)者提出阿是穴既是機(jī)體內(nèi)的病理狀態(tài)在體表局部最突出、最集中地高度機(jī)能外在反應(yīng)表象，又是診斷治療疾病的核心點(diǎn)［6］。翳風(fēng)穴出自晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》，書中記載：“痙不能言，翳風(fēng)主之。”翳風(fēng)為手少陽三焦經(jīng)經(jīng)穴，又為手足少陽經(jīng)交會(huì)穴。善治頭面部的風(fēng)邪為患之疾。為治風(fēng)之要穴，即可疏散外風(fēng)，又可平息內(nèi)風(fēng)。臨床解剖學(xué)研究表明，翳風(fēng)穴所在區(qū)相當(dāng)于莖乳孔的體表投影點(diǎn)，該穴下有面神經(jīng)干、迷走神經(jīng)、耳大神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等組織，由于此穴解剖結(jié)構(gòu)的特殊而復(fù)雜，決定了其在臨床中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，針刺翳風(fēng)穴可以起到改善面部神經(jīng)調(diào)節(jié)、血管營養(yǎng)及淋巴循環(huán)等作用，使面肌痙攣、面癱、耳鳴、耳聾、腮腺炎等得到緩解、治愈［7］。所以取阿是穴貴在治標(biāo)，翳風(fēng)穴重在治本，兩穴合用，標(biāo)本兼治，共奏舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)止痙、活血化瘀之功效。

揚(yáng)刺、齊刺、傍針刺皆首出自《靈樞·官針》篇十二刺法： “凡刺有十二節(jié)，以應(yīng)十二經(jīng)……四曰齊刺，齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者?；蛟蝗?，三刺者，治痹氣小深者也。五曰揚(yáng)刺，揚(yáng)刺者，正內(nèi)一，傍內(nèi)四，而浮之，以治寒氣之博大者……十一曰傍刺，傍針刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也?！笔谭ń灾髦魏畾饣粢鸬谋园Y、麻木不仁等。面肌痙攣是由于太陽、陽明、少陽經(jīng)筋的局部痹阻不通引起的痹癥，故適用于揚(yáng)刺、齊刺、傍針針等多針刺法。面肌痙攣Cohen Albert 分級(jí)為4 級(jí)的患者，由于痙攣程度嚴(yán)重，功能障礙明顯，故采用刺激量較強(qiáng)的揚(yáng)刺； 面肌痙攣Cohen Albert 分級(jí)為3 級(jí)的患者，痙攣明顯，有輕微功能障礙，故采用刺激量中等的齊刺； 面肌痙攣Cohen Albert 分級(jí)為2、1 級(jí)的患者，痙攣程度較輕，無功能障礙，故采用刺激量相對(duì)較小的傍針刺。即上述所說的“根據(jù)具體患者不同病程階段，病情的輕重緩急分出主次，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，以期與不同病程階段患者的醫(yī)療目標(biāo)和臨床評(píng)估相一致”和“辨證論治個(gè)體化診療”。揚(yáng)刺、齊刺、傍針刺針法，分別采用5、3、2 根針齊下，并列而立，互相協(xié)同，可增強(qiáng)針感，共同疏通局部氣血，使氣血運(yùn)行加快，邪氣得以通瀉，經(jīng)絡(luò)通暢，從而達(dá)到祛風(fēng)解痙、舒筋通痹、活血化瘀的目的。亦可起到西醫(yī)所講的減壓、減張、松解、剝離之作用，故有標(biāo)本兼治、頓起沉疴之效。

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