徐 陶，甘辭海，王曉斌

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1.ICU；2.麻醉科，四川瀘州646000）

不同鎮(zhèn)靜方法對呼吸衰竭機械通氣患者兒茶酚胺及血流動力學的影響

徐 陶1，甘辭海1，王曉斌2

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1.ICU；2.麻醉科，四川瀘州646000）

目的 觀察2種鎮(zhèn)靜方法對呼吸衰竭機械通氣患者血兒茶酚胺水平及血流動力學的影響。方法 選取2014年1～12月需行氣管插管機械通氣的呼吸衰竭患者54例，分為對照組（C組）、丙泊酚聯(lián)合芬太尼組（P+F組）、咪達唑侖聯(lián)合芬太尼組（M+F組），每組18例。分別在插管前、氣管插管（鎮(zhèn)靜）后30 min、插管后3 h檢測血兒茶酚胺水平，同時觀察對應時間點的心率、血壓。結果 與插管前比較，C組患者氣管插管后30 min的血兒茶酚胺水平、心率及血壓顯著升高，P+F組與M+F組插管后30 min、3 h血兒茶酚胺水平、心率及血壓顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與C組插管后30 min比較，P+F組與M+F組血兒茶酚胺水平、心率及血壓明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與M+F組插管后30 min、3 h比較，P+F組相應時間點的血兒茶酚胺水平和心率無較大變化，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但血壓顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 氣管插管機械通氣能引起患者血兒茶酚胺水平明顯上升，鎮(zhèn)靜治療能有效降低氣管插管機械通氣患者血兒茶酚胺水平，丙泊酚聯(lián)合芬太尼與咪達唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜均能有效減輕患者應激反應，但咪達唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜對患者血壓影響較小。

呼吸功能不全；呼吸，人工；兒茶酚胺類；血流動力學；鎮(zhèn)靜

機械通氣是呼吸衰竭患者的有效治療手段，可糾正呼吸衰竭導致的低氧血癥和二氧化碳潴留，穩(wěn)定患者病情，為原發(fā)病的治療爭取時間。在進行機械通氣時，往往需要行氣管插管，建立有效人工氣道，但患者幾乎均不能耐受氣管插管的刺激及機械通氣的非生理狀態(tài)，可出現(xiàn)呼吸、心率（HR）加快及人機對抗，不利于呼吸衰竭的糾正，且氣管插管、機械通氣等可引起強烈的應激反應。強烈的應激反應會導致血漿兒茶酚胺水平升高，并因此帶來難以控制的血壓增高、心搏加速、增加組織氧耗等，不利于原發(fā)疾病治療，同時，增加了重要臟器的負擔。氣管插管機械通氣患者進行鎮(zhèn)靜治療已成為重癥監(jiān)護病房（ICU）的常規(guī)手段，其能減輕或消除患者不適，避免交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，降低患者的代謝速率。本研究采用咪達唑侖和丙泊酚2種鎮(zhèn)靜藥物分別與芬太尼復合進行鎮(zhèn)靜，觀察2種鎮(zhèn)靜方法對呼吸衰竭機械通氣患者血兒茶酚胺水平及血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～12月需行氣管插管機械通氣且無確切疼痛的呼吸衰竭成年患者54例納入本研究。診斷標準：吸空氣狀態(tài)下動脈氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）動脈二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg；排除標準：既往有心臟疾病或曾行氣管插管的患者；原發(fā)性高血壓、明顯肝腎功能受損和應用肌肉松弛劑的患者。54例患者中男 38例，女16例；年齡52～70歲；體質(zhì)量53～70 kg。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）40例，腹腔鏡膽囊切除術后肺部感染6例，斜疝補片修補術后并發(fā)肺部感染5例，闌尾切除術后并發(fā)肺部感染3例。將54例患者分為對照組（C組）、丙泊酚聯(lián)合芬太尼組（P+F組）和咪達唑侖聯(lián)合芬太尼組（M+F組），每組18例。三組患者在性別、年齡、病程及病情分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 54例患者均在ICU接受常規(guī)的監(jiān)測和治療，使用依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：1325403）鎮(zhèn)靜和氯化琥珀膽堿（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號：14369724）肌肉松弛后經(jīng)口氣管插管，插管后接呼吸機輔助呼吸，然后對P+F組和M+F組患者行鎮(zhèn)靜治療。根據(jù)血氣結果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，使血氣結果處于正常范圍。C組患者插管后不再鎮(zhèn)靜，P+F組與M+F組患者在機械通氣后開始鎮(zhèn)靜治療，P+F組患者首劑使用丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，批號：14235034）1 mg/kg及芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：1140436）2 μg/kg靜脈緩慢注射，然后持續(xù)泵入丙泊酚和芬太尼1 μg/（kg·h）；M+F組患者首劑使用咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20040106）0.1 mg/kg及芬太尼2 μg/kg靜脈注射，然后持續(xù)泵入咪達唑侖和芬太尼1 μg/（kg·h）。根據(jù)患者躁動程度調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜用藥，直至達到鎮(zhèn)靜目標（鎮(zhèn)靜、躁動評分3～4分）。

1.2.2 監(jiān)測指標 分別在氣管插管前，插管后30 min、3 h檢測血漿兒茶酚胺[腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）及多巴胺（DA）]水平，監(jiān)測相應時間點的HR和血壓[舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）]。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

與插管前比較，插管后30 min、3 h C組患者血漿兒茶酚胺水平及HR、SBP、DBP均顯著升高，P+F組與M+ F組患者顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與C組插管后30 min、3 h比較，M+F組與P+F組患者各項指標均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。M+F組與P+F組患者插管后30 min、3 h血漿兒茶酚胺水平及HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但P+F組患者血壓更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者血流動力學及兒茶酚胺水平比較（±s）

表1 三組患者血流動力學及兒茶酚胺水平比較（±s）

注：與同組插管前比較，aP＜0.05；與C組同時間點同指標比較，bP＜0.05；與M+F組同時間點同指標比較，cP＜0.05。

指標SBP（mm Hg）時間 組別C組 M+F組 P+F組DBP（mm Hg）HR（次/分）E（pg/mL）NE（pg/mL）DA（pg/mL）插管前插管后30 min插管后3 h插管前插管后30 min插管后3 h插管前插管后30 min插管后3 h插管前插管后30 min插管后3 h插管前插管后30 min插管后3 h插管前插管后30 min插管后3 h 127.3±14.1 139.4±20.3a146.7±26.4a84.8±10.2 100.6±11.9a111.4±15.3a124.3±13.1 146.3±16.7a144.2±15.8a101.3±23.1 146.8±30.2a186.8±35.1a664.9±49.6 804.3±64.1a900.2±86.7a200.3±19.2 280.4±22.5a302.1±25.3a126.8±13.6 107.2±10.5ab109.4±11.2ab83.2±11.3 69.5±4.7ab70.1±5.0ab127.0±16.3 112.8±14.5ab108.7±13.9ab104.5±29.4 66.2±7.3ab65.1±6.2ab683.2±64.5 430.8±36.7ab440.7±38.9ab199.1±24.2 99.5±10.8ab100.3±12.0ab130.2±12.9 95.2±9.3abc94.7±7.9abc85.2±11.1 62.5±5.7abc60.5±4.8abc127.5±12.5 113.8±15.1ab109.3±12.5ab110.9±24.1 60.9±7.4ab55.8±6.7ab649.2±50.2 442.8±39.9ab429.0±36.1ab195.2±20.1 102.6±14.2ab99.3±10.2ab

3 討 論

機械通氣是呼吸衰竭最重要的治療手段之一[1]，主要用于糾正缺氧和二氧化碳潴留，為原發(fā)病的治療爭取時間。但危重患者在行機械通氣時，因較長時間臥床制動、氣管插管的刺激，醫(yī)護人員有創(chuàng)操作檢查，包括頻繁吸痰及疼痛感覺檢查等都會引起患者的躁動，甚至會發(fā)生嚴重的人機對抗，導致嚴重的血流動力學變化而危及患者生命[2]。氣管導管是最強烈的傷害性刺激[3]，這種刺激會直接導致血漿兒茶酚胺水平升高，使患者HR增快、血壓增高，因此，氣管插管的患者即便沒有確切的疼痛，對氣管插管的強烈刺激也難以耐受，表現(xiàn)出煩躁和人機對抗，降低了機械通氣的作用，嚴重時適得其反，不利于原發(fā)疾病的治療，甚至危及患者生命。危重患者因為疾病自身引起應激反應，加上氣管插管及正壓通氣導致患者不適，會進一步加重患者應激，促使血漿兒茶酚胺水平進一步升高，增加患者氧耗。本研究結果顯示，呼吸衰竭患者由于肺部感染或哮喘等病因處于應激狀態(tài)，在進行氣管插管機械通氣治療前血漿兒茶酚胺水平均已高于正常值（NE 104～548 pg/mL，E＜88 pg/mL，DA＜136 pg/mL），C組患者在進行氣管插管機械通氣治療后，患者各指標較插管前均明顯升高，這說明了氣管插管機械通氣的刺激能引起強烈的應激反應。本研究發(fā)現(xiàn)，C組患者在氣管插管機械通氣后未再進行鎮(zhèn)靜治療，使得本來已經(jīng)處于應激狀態(tài)的患者產(chǎn)生了更強烈的應激反應，C組患者在氣管插管30 min后的HR和血壓較插管前明顯升高，兒茶酚胺水平較氣管插管前增加了至少30%。

鎮(zhèn)靜治療對呼吸衰竭機械通氣患者可避免交感神經(jīng)的過度興奮，減少兒茶酚胺的分泌，因此可降低患者的代謝速率，降低氧耗，故呼吸衰竭患者在進行氣管插管機械通氣后采用鎮(zhèn)靜治療是十分必要的。焦慮自評量表（SAS）評分系統(tǒng)在評價危重患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)時已得到廣泛應用，評價鎮(zhèn)靜深度和意識狀態(tài)成熟可靠，描述患者行為時分7個等級，評分在3～4級時，患者被認為是處在合理的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[4]。故在本研究中，也選用該評分系統(tǒng)對患者進行鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，使患者SAS評分維持在3～4級。從本研究可以看出，當患者處于該鎮(zhèn)靜評級時，患者呈安靜的嗜睡狀態(tài)，各項生理指標處于相對理想的范圍，M+F組和P+F組患者在插管后30 min、3h的兒茶酚胺水平、HR、血壓較C組明顯下降，且HR、血壓維持相對穩(wěn)定。在危重患者治療過程中，該鎮(zhèn)靜狀態(tài)不僅可以保留自主呼吸，減少人機對抗，也減輕了護理壓力及意外拔管等風險，又盡量避免了鎮(zhèn)靜過度導致的機械通氣時間和住院時間延長等負面影響[5-7]。

臨床上危重患者在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療時可選取較多種類的藥物，常用的鎮(zhèn)靜藥物包括咪達唑侖、丙泊酚及右美托咪定，鎮(zhèn)痛藥物包括嗎啡、芬太尼等。本研究中采用的丙泊酚及咪達唑侖作用均可以消除或減輕患者的軀體不適感，減少不良刺激引起的交感神經(jīng)過度興奮，幫助患者改善睡眠，具有一定的順行性遺忘作用，可減少或消除患者在ICU治療期間的痛苦記憶，減輕患者躁動、掙扎，防止患者的無意識行為而導致意外拔管、墜床等干擾治療的事件發(fā)生，最大限度保護患者的生命安全。

芬太尼作為一種強力的阿片類鎮(zhèn)痛藥，可增加患者對氣管插管的耐受性，與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用可降低各自的用藥劑量，從而降低單藥使用的不良反應。臨床上常見的聯(lián)合用藥包括芬太尼聯(lián)合咪達唑侖、芬太尼聯(lián)合丙泊酚。有研究表明，咪達唑侖聯(lián)合芬太尼對ICU機械通氣患者能達到滿意鎮(zhèn)靜效果，且較單用咪達唑侖更安全有效[8-9]。對循環(huán)功能無明顯抑制，對呼吸抑制相對較輕，且呼吸并發(fā)癥相對較少，能早日脫機，可作為常規(guī)鎮(zhèn)靜方法[10-12]。但芬太尼聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜與芬太尼聯(lián)合咪達唑侖鎮(zhèn)靜對兒茶酚胺及血流動力學的影響差異報道較少，本研究對比觀察了2種聯(lián)合用藥方法對機械通氣患者兒茶酚胺及生命體征的影響。結果顯示，對氣管插管機械通氣的M+F組和P+F組患者采取鎮(zhèn)靜治療后，血漿兒茶酚胺水平與C組相比均顯著下降，HR及血壓均明顯低于C組。鎮(zhèn)靜兩組患者處于安靜狀態(tài)，兒茶酚胺水平接近于正常值，HR、血壓維持在理想水平，達到預期效果。P+F組與M+F組患者機械通氣鎮(zhèn)靜治療后均處于理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，在插管后30 min、3 h，兩組患者血兒茶酚胺水平及HR無明顯差異，但P+F組患者在這2個時間點的血壓卻明顯低于M+F組，說明丙泊酚聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜對患者血壓影響較大。

綜上所述，呼吸衰竭行氣管插管機械通氣治療患者通過合理的鎮(zhèn)靜能有效降低血兒茶酚胺水平，穩(wěn)定患者HR和血壓。不僅可使患者在安靜狀態(tài)下進行治療，保障患者安全，也降低了患者應激反應，減輕患者負荷，有利于患者恢復。與丙泊酚聯(lián)合芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜相比，咪達唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜對患者血壓影響更小，這可能與丙泊酚對外周血管平滑肌有直接擴張作用，并且抑制血管運動中樞及抑制心肌收縮力有關。

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Effects of different sedative methods on catecholamine and hemodynamics in mechanical ventilation patients with respiratory failure

Xu Tao1，Gan Cihai1，Wang Xiaobin2
（1.Intensive Care Unit；2.Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，China）

ObjectiveTo observe the effect of two kinds of sedative method on the plasma catecholamine level and hemodynamics in respiratory failure patients with mechanic ventilation.Methods54 respiratory failure patients needing tracheal intubation and mechanical ventilation in our hospital from January to December 2014 were selected and randomly divided into the control group（C），propofol+fentanyl group（group P+F）and midazolam+fentanyl group（group M+F），18 cases in each group.The plasma catecholamine content was detected before tracheal intubation，at 30 min，3 h after tracheal intubation，meanwhile HR and BP at the corresponding time points were measured.ResultsCompared with pre-tracheal intubation，plasma catecholamine concentrations，HR and BP at 30 min after tracheal intubation in the group C were significantly increased compared with before tracheal intubation（P＜0.05）；plasma catecholamine concentrations，HR and BP at 30 min，3 h after tracheal intubation in the group P+F and M+F were significantly decreased compared with before tracheal intubation，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Furthermore，plasma catecholamine concentrations，HR and BP at 30 min after tracheal intubation in the group P+F and M+F were significantly decreased compared with the group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）；however，there were no statistically significant differences in plasma catecholamine concentrations and HR at 30 min，3 h after tra cheal intubation between the group P+F and M+F（P＞0.05），but BP was significantly decreased with statistical difference（P＜0.05）..ConclusionTracheal intubation and mechanical ventilation can enhance the level of plasma catecholamine，the sedation therapy can effectively reduce the blood catecholamine concentration in the patients with tracheal intubation and mechanical ventilation.Propofol+fentanyl and midazolam+fentanyl sedation can effectively alleviate the stress response of patients，but the sedative treatment of midazolam combined with fentanyl has little influence on blood pressure.

Respiratory insufficiency；Respiration，artificial；Catecholamines；Hemodynamics；Sedation

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.006

A

1009-5519（2015）15-2265-03

2015-04-02）

徐陶（1979-），男，四川瀘州人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事臨床重癥感染與治療工作；E-mail：daishaoye2239@sina.com。