摘要：當(dāng)前，科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)制度已經(jīng)被引起了高度重視，相關(guān)部門與學(xué)者正致力于研究醫(yī)改績(jī)效評(píng)價(jià)理論。婦幼保健院有著特殊的特點(diǎn)與相應(yīng)的改革要求。文章結(jié)合婦幼保健院改革目標(biāo)，突出婦幼保健院的特有屬性，構(gòu)建了相對(duì)適用的婦幼保健院綜合改革績(jī)效評(píng)價(jià)框架。

關(guān)鍵詞：婦幼保健院 綜合改革 目標(biāo) 績(jī)效評(píng)價(jià) 框架

基金項(xiàng)目：浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013KYB265），浙江省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)資助課題；紹興市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究“十二五”規(guī)劃2013年度重點(diǎn)課題（125316）；浙江省康恩貝醫(yī)院管理軟科學(xué)研究項(xiàng)目二類課題（2013ZHA-KEB209）；紹興市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究“十二五”規(guī)劃2014年度重點(diǎn)課題（125433）；2014年度浙江省科協(xié)軟科學(xué)研究課題一般資助課題（ZJKX14B-27）；浙江省醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展華潤(rùn)三九研究基金項(xiàng)目（2014ZHA-HRSJ211）；紹興市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究“十二五”規(guī)劃2015年度重點(diǎn)課題（125588）

自2009年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以來，新一輪公立醫(yī)院改革已開展了6年，改革成效已初步顯現(xiàn)，但公立醫(yī)院改革已進(jìn)入了“深水區(qū)”，改革所面臨的難度與力度是前所未有的，如何正確評(píng)價(jià)改革、指導(dǎo)改革、促進(jìn)改革是當(dāng)前急需研究的問題。為此，《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》就正確衡量改革成效提出了“建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制”這一新課題。

婦幼保健院是服務(wù)于廣大婦女兒童，以醫(yī)療、保健為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)對(duì)象主要為婦女、兒童這一家庭重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，服務(wù)覆蓋面廣、社會(huì)影響力大，公立婦幼保健院綜合改革成效將直接反映并很大程度上左右全體公立醫(yī)院改革績(jī)效。

一、公立醫(yī)院綜合改革績(jī)效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

2013年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦牽頭擬定了《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)評(píng)估提綱》，已經(jīng)著手對(duì)國(guó)家第一批實(shí)行縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)對(duì)象進(jìn)行綜合改革績(jī)效評(píng)價(jià)，但評(píng)價(jià)對(duì)象主要是針對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院，對(duì)不同特色的?？漆t(yī)院也未作適當(dāng)區(qū)分。丁漢升等人研究了上海市醫(yī)改監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)體系，李樂波等人對(duì)浙江省地市級(jí)公立醫(yī)院改革進(jìn)行了績(jī)效評(píng)價(jià)研究，但評(píng)價(jià)對(duì)象均為當(dāng)?shù)蒯t(yī)改對(duì)象的績(jī)效評(píng)價(jià)，存在一定的區(qū)域特色限制，并不完全適用于所有公立醫(yī)院。

二、婦幼保健院特點(diǎn)及綜合改革目標(biāo)

（一）公立婦幼保健院的特性

一是醫(yī)療服務(wù)工作強(qiáng)度相對(duì)較大。根據(jù)《2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，我國(guó)醫(yī)院門診醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次平均為7.2人次，其中婦產(chǎn)（科）醫(yī)院為7.6人次；醫(yī)院住院每床出院人數(shù)為30.6人，其中婦產(chǎn)（科）醫(yī)院為34.5人；醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為31.9次，其中婦產(chǎn)（科）醫(yī)院為37.5次；即使在綜合性醫(yī)院，近5年婦產(chǎn)（科）門診人次占全院的比例也從2008年的10.32%持續(xù)增長(zhǎng)到2012年的11.02%?？梢姡瑡D保醫(yī)院工作強(qiáng)度明顯高于其他醫(yī)院。二是短期內(nèi)工作量仍將急劇增加。2013年11月15日，十八屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中提到“堅(jiān)持計(jì)劃生育的基本國(guó)策，啟動(dòng)實(shí)施一方是獨(dú)生子女的夫婦可生育兩個(gè)孩子的政策”，即“單獨(dú)二孩”政策正式實(shí)施。之后，浙江、安徽已開始實(shí)施單獨(dú)二胎政策，全國(guó)范圍內(nèi)全面放開“二胎”的政策也正在擬議中，預(yù)計(jì)短期內(nèi)婦幼保健院工作量將急劇增加。三是受醫(yī)改沖擊相對(duì)較小。婦幼保健院受專業(yè)特色的影響，對(duì)婦女尤其是產(chǎn)婦用藥品種、數(shù)量相對(duì)較少，嬰幼兒用藥劑量也明顯低于成年人，因此婦幼保健院藥品比例一般較低。以某省為例，2013年全年各級(jí)醫(yī)院平均藥品比例為45.3%，其中婦幼保健院藥品比例為38.9%。為此，以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”為突破口的公立醫(yī)院綜合改革對(duì)公立婦幼保健院沖擊力相對(duì)較小。四是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償率高。由于婦幼保健院藥品比例相對(duì)較低，醫(yī)療勞務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目所占比例相對(duì)較高，試行價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制后，其補(bǔ)償率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于100%，以地市級(jí)公立醫(yī)院改革先行試點(diǎn)城市紹興為例，公立婦幼保健院價(jià)格補(bǔ)償率達(dá)到160%，由此將導(dǎo)致公立婦幼保健院均次費(fèi)用將有所增長(zhǎng)。

（二）公立婦幼保健院改革目標(biāo)

首先，與所有公立醫(yī)院一致，公立婦幼保健院綜合改革目標(biāo)主要有三個(gè)方面：一是進(jìn)一步體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性；二是緩解老百姓反映較多的“看病難”、“看病貴”問題；三是進(jìn)一步提升公立醫(yī)院服務(wù)水平。其次，在體現(xiàn)公立醫(yī)院綜合改革共性目標(biāo)的基礎(chǔ)上，公立婦幼保健院綜合改革目標(biāo)還應(yīng)體現(xiàn)其特有性質(zhì)，結(jié)合上述公立婦幼保健院特性，其綜合改革還應(yīng)著重關(guān)注以下幾方面：一是針對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作強(qiáng)度相對(duì)較大的現(xiàn)象，必須切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量，加大相關(guān)指標(biāo)的考核權(quán)重。二是針對(duì)短期內(nèi)工作量將急劇增加的現(xiàn)狀，必須切實(shí)提高服務(wù)效率，改善服務(wù)流程、調(diào)動(dòng)工作積極性。三是針對(duì)受醫(yī)改沖擊力相對(duì)較小的情況，必須更加嚴(yán)格控制用藥指征，嚴(yán)格控制用藥數(shù)量、鼓勵(lì)基藥使用。四是針對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償率高的預(yù)期，加大均次費(fèi)用控制力度，防止過度治療現(xiàn)象。

三、婦幼保健院綜合改革績(jī)效評(píng)價(jià)框架的建立

以目標(biāo)為導(dǎo)向，結(jié)合婦幼保健院綜合改革特點(diǎn)，本文初步構(gòu)建婦幼保健院綜合改革績(jī)效評(píng)價(jià)框架。

（一）績(jī)效評(píng)價(jià)框架構(gòu)建運(yùn)用的方法

一是文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法。通過計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)2005年1月至2014年12月國(guó)內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方面的相關(guān)文獻(xiàn)，收集相關(guān)理論成果，為婦幼保健院綜合改革績(jī)效評(píng)價(jià)框架的建立提供基礎(chǔ)資料。二是米切爾評(píng)分原則。從層次性、合法性、緊急性3個(gè)維度，在績(jī)效相關(guān)度估算的基礎(chǔ)上，將婦幼保健院綜合改革的利益相關(guān)者分為上級(jí)利益相關(guān)者、橫向利益相關(guān)者和內(nèi)在利益相關(guān)者三個(gè)方面。三是Delphi法（德爾菲法）。以婦幼保健院綜合改革目的為出發(fā)點(diǎn)，采用德爾菲法，經(jīng)過多次意見征集，確定公立醫(yī)院改革主要內(nèi)容。

（二）績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)框架的建立

一是根據(jù)婦幼保健院綜合改革利益相關(guān)者的劃分，婦幼保健院綜合改革績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)框架可分為政府部門、服務(wù)對(duì)象和醫(yī)院自身三個(gè)方面。二是采用德爾菲法，確定婦幼保健院綜合改革績(jī)效評(píng)價(jià)框架一級(jí)指標(biāo)有：目標(biāo)監(jiān)管、價(jià)格補(bǔ)償、財(cái)政補(bǔ)償、支付改革、患者滿意、社會(huì)信用、內(nèi)部管理、職工響應(yīng)。三是采用德爾菲法，確定二級(jí)指標(biāo)有：綜合改革考核、價(jià)格補(bǔ)償率、財(cái)政補(bǔ)償率、支付改革覆蓋率、服務(wù)流程改革、均次費(fèi)用控制、藥品比例控制、基藥使用率、醫(yī)院信用評(píng)價(jià)、年凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、科研技術(shù)能力、分配方案認(rèn)可度等。其中：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)流程改革、分配方案認(rèn)可度、藥品比例控制、基藥使用率、均次費(fèi)用控制6項(xiàng)所占分值相對(duì)較高，尤其是均次費(fèi)用控制所占單項(xiàng)分值最高。

四、婦幼保健院綜合改革績(jī)效評(píng)價(jià)框架的應(yīng)用

通過對(duì)婦幼保健院綜合改革績(jī)效評(píng)價(jià)框架的應(yīng)用，可以積極發(fā)揮評(píng)價(jià)框架的“以評(píng)促建”作用，促進(jìn)衛(wèi)生主管部門進(jìn)一步明確改革方向與重點(diǎn)，引導(dǎo)確定婦幼保健院改革著重點(diǎn)；促進(jìn)價(jià)格主管部門合理測(cè)算成本，合理定價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；促進(jìn)醫(yī)保主管部門積極完善支付制度改革，正確引導(dǎo)醫(yī)改總體方向；促進(jìn)財(cái)政主動(dòng)改革補(bǔ)償方式，積極調(diào)動(dòng)?jì)D幼保健院內(nèi)控動(dòng)力；促進(jìn)婦幼保健院完善內(nèi)部管理，維護(hù)改革成果、完善服務(wù)流程、調(diào)動(dòng)職工積極性、降低運(yùn)營(yíng)成本、慎重決策事項(xiàng)、提高管理效益。

參考文獻(xiàn)：

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[2]李樂波，俞斯海，朱暉.浙江省地市級(jí)公立醫(yī)院改革績(jī)效評(píng)價(jià)研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2013，17（5）：34-35