呂鳳金

摘要：在推進縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革過程中，面臨許多復雜的問題和艱巨任務，縣級財政部門不斷完善財政投入、財政監(jiān)督、績效考評等機制，為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革增強動力、增添活力，著力提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率、服務質(zhì)量和水平，努力構(gòu)建基本醫(yī)療服務供需雙方和諧滿意的生動局面。

關鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生 綜合改革 研究

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革基本情況

2011年X縣19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和246個村衛(wèi)生室，全面實施以基本藥物制度為基礎的綜合改革，并確定縣人民醫(yī)院啟動公立醫(yī)院改革試點工作。縣級財政部門立足自身職能，多措并舉，綜合改革取得了一定成效。

（一）完善了醫(yī)療服務體系

多渠道加大投入，重點加強X縣人民醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院建設、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室標準化建設，辦醫(yī)條件和就醫(yī)環(huán)境得到了大幅度改善，滿足了群眾不同層次的就醫(yī)需求，進一步改善精神衛(wèi)生、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督、計劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的設施條件，提升了縣域公共衛(wèi)生服務水平。

（二）減輕了群體醫(yī)藥負擔

建立了穩(wěn)定的財政補償機制，一定程度上扭轉(zhuǎn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面?？h財政預算安排2600多萬元補償醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，推動了以零差率銷售為突破口的綜合改革，從體制機制上遏制了醫(yī)務人員開大處方、開高價藥、濫用抗生素的現(xiàn)象，促進了藥物的合理使用。

（三）提升了醫(yī)療保障水平

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標準逐年增長，財政投入不斷增加，為提高報銷上限和支付比例提供了保障，同時完善以大病醫(yī)療救助為重點，臨時救助、慈善救助、商業(yè)保險為補充的醫(yī)療救助體系，使群眾看病就醫(yī)得到更多實惠。同時，優(yōu)化醫(yī)保補償方案，實現(xiàn)全縣范圍內(nèi)門診就醫(yī)費用實時結(jié)算；推進混合支付方式改革，擴大單病種范圍，推進門診總額預付制；嚴厲打擊和查處各種違規(guī)套取、騙取基金的違法違紀行為，確?；鸢踩透咝н\行。

二、改革中存在的主要問題和原因

新醫(yī)改政策的實施是一項重大民生、德政工程，惠及千家萬戶，X縣醫(yī)改基礎工作進展順利，各項政策落實情況較好，建立了較為完善的縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療服務體系，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合服務水平得到明顯提升，但由于思想認識、信息化滯后、群眾就醫(yī)需求不斷增長等原因，再加上體制造成的自身造血功能不足，仍存在諸多問題：

（一）績效考核難以深入推進

雖然醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大幕早已拉開，但過去傳統(tǒng)的思維方式及管理模式在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中依然存在，管理還是走“粗線條”的路線，還存在抓收入考核、吃大鍋飯的思想，尚未建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的績效考核體系，缺乏具體的可以量化的績效考核指標，無法向公益性的方向縱深推進。

（二）缺少政策支持和改革動力

尚未建立科學有效的補償機制，加之缺乏醫(yī)療費控制手段等外在約束機制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還存在為追求經(jīng)濟利益的動機，不想、不愿跳出既定的人事制度改革和績效考核思路。個別醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還存在把醫(yī)務人員個人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤的現(xiàn)象。

（三）人才隊伍發(fā)展缺乏后勁

在人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務和質(zhì)量要求越來越高的背景下，必須有高素質(zhì)的人才隊伍與之匹配。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在人才緊缺和人才嚴重流失并存的現(xiàn)象。主要原因：一是基層醫(yī)療機構(gòu)工資待遇低、職業(yè)發(fā)展空間狹窄，二是鄉(xiāng)村的文化、教育、交通等公共服務不足，因而人才向更具吸引力和更多發(fā)展空間的縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、民營醫(yī)院流動。

（四）醫(yī)保資金整合不到位

各級財政一方面對基本醫(yī)療服務的供方——醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎設施建設、醫(yī)療設備采購、人才培養(yǎng)、離退休人員經(jīng)費等方面進行投入；另一方面對醫(yī)療服務的需方——醫(yī)保參保人的醫(yī)療保障給予補助。由于醫(yī)療保障基金支出壓力大等諸多因素，無法對供需雙方的投入資金進行統(tǒng)籌整合。此外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合實行兩種管理制度、兩套經(jīng)辦機構(gòu)，導致目前仍存在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)重復建設和參保人重復參保問題。

（五）難以控制醫(yī)療費過快增長

由于缺乏有效的監(jiān)管手段和約束機制，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員缺乏費用、成本意識，不合理檢查和不合理用藥現(xiàn)象嚴重，過度醫(yī)療依然存在，造成了醫(yī)療費用過快增長，浪費現(xiàn)象嚴重，X縣2009～2014年基本醫(yī)療保險基金支出年均增幅達20%。

三、措施和建議

針對我縣基層醫(yī)改中遇到諸多難題，縣級財政需緊緊圍繞國家的醫(yī)改政策，并結(jié)合地方實際，從財政管理中的關鍵環(huán)節(jié)和重點領域下功夫。

（一）進一步完善財政投入增長政策

繼續(xù)優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，鞏固和完善現(xiàn)有的投入增長機制，同時注重財政投入總量控制，充分發(fā)揮績效考核的引導作用，從而“倒逼”出醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成以公益性和效率為核心的運行機制。完善細化醫(yī)?？偭靠刭M辦法，改進總額預付、按病種、按人頭、按服務單元等付費方式。

（二）加強對國有資產(chǎn)的信息化管理

借助現(xiàn)有的國有資產(chǎn)管理信息化系統(tǒng)，加強對縣域所有政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資產(chǎn)管理。根據(jù)各類資產(chǎn)特點及使用情況，制定對各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資產(chǎn)進行集中采購、相互調(diào)劑、使用處置等制度規(guī)范，發(fā)揮資產(chǎn)在購置、處置、共享等諸多環(huán)節(jié)的規(guī)模效應，降低采購成本、提高資產(chǎn)綜合利用效率。對有關部門資產(chǎn)進行共享或整合，鼓勵對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行跨部門綜合監(jiān)管，充分發(fā)揮資源利用的倍增效應。

（三）進一步加強財務信息監(jiān)管

財政、衛(wèi)生、人社等部門要依托信息化手段創(chuàng)新監(jiān)管方式，建立信息發(fā)布制度，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的財務監(jiān)管，保證其按照公益性和非營利的性質(zhì)運行。建立政府和非公立醫(yī)療機構(gòu)的第三方溝通渠道，發(fā)揮會計、醫(yī)療等行業(yè)組織在倡導行業(yè)自律、反映行業(yè)訴求、維護行業(yè)權(quán)益等方面的作用。

（四）進一步支持人才隊伍發(fā)展

提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務水平，必須在人才隊伍建設上下功夫。通過提高工資待遇、職稱晉升、榮譽授予等措施吸引和鼓勵優(yōu)秀人才到基層長期執(zhí)業(yè)。通過完善對縣級公立醫(yī)院的財政補助政策，發(fā)揮其對衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的帶動、支持和輻射作用。

（五）加大對非營利性醫(yī)療機構(gòu)的財稅政策扶持

注重發(fā)揮市場機制的調(diào)節(jié)作用，進一步完善財稅政策，支持和吸引一批具有較大規(guī)模的社會資本舉辦非營利性醫(yī)院，形成公辦、民辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相互補充、相互促進的發(fā)展局面，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率、服務水平和質(zhì)量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

參考文獻：

[1]國務院醫(yī)改簡報第15期（2013年）《關于推進社會資本辦醫(yī)的調(diào)研報告》

[2]《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（蘇發(fā)〔2009〕7號）