楊于澤

前些時(shí)，國(guó)務(wù)院接連出招，推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，揭幕我國(guó)醫(yī)改新一季。公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的切入點(diǎn)，目標(biāo)指向可以說(shuō)是全方位的，包括公立醫(yī)院定位、廢除以藥養(yǎng)醫(yī)等，但最終指向一個(gè)目標(biāo)，就是對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┙Y(jié)構(gòu)性調(diào)整。

如今的醫(yī)療問(wèn)題主要集中在看病難、看病貴。走進(jìn)每所大醫(yī)院，都是人滿(mǎn)為患，排半天隊(duì)，結(jié)果醫(yī)生兩三分鐘就把求醫(yī)者打發(fā)走了；治感冒花費(fèi)上千元、抗生素泛濫成災(zāi)、剖腹產(chǎn)率世界第一、過(guò)度檢查、過(guò)度治療……

醫(yī)改，公立醫(yī)院改革固然是一個(gè)重點(diǎn)，但核心目標(biāo)是“調(diào)結(jié)構(gòu)”，即建立結(jié)構(gòu)合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

要解決看病難、看病貴，必須“調(diào)結(jié)構(gòu)”。中國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的根本缺陷，是供需嚴(yán)重失衡。近20年來(lái)，雖然民營(yíng)醫(yī)院如雨后春筍般冒出來(lái)，但基本格局仍是公立醫(yī)院一家獨(dú)大。公立醫(yī)院樓越建越多、規(guī)模越做越大，人才越來(lái)越集中。不管是感冒、牙疼還是大手術(shù)，大家都往公立大醫(yī)院跑。需求過(guò)度集中導(dǎo)致“看病難”，醫(yī)生逐利導(dǎo)致普遍的“看病貴”。

要想解決此類(lèi)痼疾，辦法是增加供給。我們經(jīng)常有這種親身體驗(yàn)：病患者坐下，醫(yī)生連頭都不抬一下，“望聞問(wèn)切”無(wú)從談起，而檢查單或處方就開(kāi)出來(lái)了。這樣的診療服務(wù)，誰(shuí)會(huì)滿(mǎn)意？究其根源，還是因?yàn)閯e無(wú)選擇。只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展起來(lái)，醫(yī)療服務(wù)供給充分，才會(huì)實(shí)現(xiàn)“看病易”，服務(wù)定價(jià)相對(duì)趨于“不貴”。

增加供給，絕不是建更多公立醫(yī)院，而只能引入社會(huì)資本，甚至讓跨國(guó)資本進(jìn)來(lái)，增加醫(yī)療服務(wù)的多樣性和層次性。如果公立醫(yī)院繼續(xù)逐利，醫(yī)療市場(chǎng)就沒(méi)有理由不向社會(huì)資本開(kāi)放；公立醫(yī)院攤子大了，政府也負(fù)擔(dān)不起。

近年，政府已出臺(tái)限制公立醫(yī)院擴(kuò)張的政策，目的是為社會(huì)資本辦醫(yī)留下空間，最后形成公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院以及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)發(fā)展的格局。政府計(jì)劃建立“分級(jí)診療制”，前提就是有多層次的醫(yī)療服務(wù)體系。

環(huán)顧世界各國(guó)，公立醫(yī)院都定位于“?；尽保叨耸袌?chǎng)則是私立醫(yī)院的天下。公立醫(yī)院要向所有人提供服務(wù)，加上政府負(fù)擔(dān)能力有限，這就決定了公立醫(yī)院條件不可能太好、服務(wù)質(zhì)量不可能太高。但更高品質(zhì)的服務(wù)需求是廣泛存在的，這一塊陣地要由私立醫(yī)院和私人診所占領(lǐng)。

中國(guó)現(xiàn)在的情況是反其道而行之，公立醫(yī)院占據(jù)中高端市場(chǎng)，而民營(yíng)醫(yī)院、私人診所反以低端服務(wù)為策略。醫(yī)改必須“倒轉(zhuǎn)乾坤”，讓公立醫(yī)院回歸“?；尽保屔鐣?huì)資本占據(jù)高端市場(chǎng)，專(zhuān)門(mén)為高收入人群提供服務(wù)。所謂“?；尽?，除了公立醫(yī)院，還有社區(qū)服務(wù)；所謂高端市場(chǎng)，除了私立醫(yī)院，還有私人診所和私人醫(yī)生。當(dāng)大量高收入人群自尋方便，公立醫(yī)院的服務(wù)范圍就會(huì)小下來(lái)，普通人看病將相對(duì)容易些。

要實(shí)現(xiàn)“調(diào)結(jié)構(gòu)”，必須對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施“大改”，明確其“?；尽钡穆毮芏ㄎ患捌涔鎸傩浴８叨酸t(yī)療服務(wù)是一塊肥肉，足以吸引各路資本，與公立醫(yī)院展開(kāi)錯(cuò)位競(jìng)爭(zhēng)。從2011年開(kāi)始，上海將全市公立醫(yī)院的“特需”服務(wù)剝離，再引入社會(huì)資本，建立了“混合所有制”高端醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)，今后公立醫(yī)院不許從事“特需”服務(wù)。

如果沒(méi)有醫(yī)療服務(wù)的豐富層次，所有人只有公立醫(yī)院一個(gè)去處，所謂醫(yī)改就不可能成功。（支點(diǎn)雜志2015年7月刊）