李培祥　路燕敏

【摘要】目的 通過討論研究胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)減輕老年高血壓病患者圍術(shù)期心肌損傷等各方面所造成的影響。方法 隨機(jī)挑選胸科手術(shù)患者30例，年齡60～70歲，對(duì)其控制變量并進(jìn)行分組研究。結(jié)果 其臨床特點(diǎn)并記錄各時(shí)段的反應(yīng)情況，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的整理和分析。結(jié)論 胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)減輕老年高血壓病患者圍術(shù)期心肌損傷具有有利的積極印象，并且效果明顯。

【關(guān)鍵詞】老年胸科手術(shù)；高血壓病患者；心肌損傷；胸段硬膜外阻滯；血液濃度

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

一般高血壓病患者的血壓容易在手術(shù)期間發(fā)生較大波動(dòng)，老年患者的血壓波動(dòng)則更為劇烈。這可能會(huì)引發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至是心腦等重要臟器受損。若胸科手術(shù)的過程中機(jī)體發(fā)生的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，則會(huì)導(dǎo)致心肌缺血及損傷。此次報(bào)告通過模擬胸科手術(shù)過程中的全身麻醉和胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻減輕老年高血壓病患者圍術(shù)期心肌損傷的嚴(yán)重程度[1]。研究經(jīng)過總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例年齡在60～70歲的老年胸科手術(shù)患者，全部符合《實(shí)用醫(yī)科學(xué)》及《高血壓病患者診斷指南（2010版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者隨機(jī)均分為兩組，分別命名為胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻組（簡(jiǎn)稱為GEA組）及全麻組（簡(jiǎn)稱為GA組[2]）。此次研究獲得了本院最高委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理會(huì)的批準(zhǔn)和支持，并得到了老年高血壓病患者家屬的允許及與其簽署的知情保證書。在本院選擇了30例老年胸科手術(shù)患者，通過對(duì)其進(jìn)行規(guī)律的抗高血壓藥物服用和治療直至手術(shù)前日，估計(jì)出手術(shù)的持續(xù)時(shí)間為2 h，其中包括食管癌根治手術(shù)，肺癌根治手術(shù)，縱隔腫瘤切除手術(shù)等。并未發(fā)現(xiàn)硬隔膜外麻醉禁忌證。以下患者將被排除：心律失常者，肝腎功能異常者，以及有以下病史的患者：缺血性心臟病，內(nèi)分泌系統(tǒng)失常及免疫系統(tǒng)失?；颊撸约坝材ね饴樽斫勺C。其余患者將隨機(jī)均分為兩組，分別命名為胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻組簡(jiǎn)稱為GEA組及全麻組簡(jiǎn)稱為GA組。對(duì)兩組患者控制變量，進(jìn)行胸科麻醉手術(shù)研究。

1.2 方法

在硬膜外穿刺并確認(rèn)進(jìn)入了硬膜外腔之后，兩組給予不同的營養(yǎng)液，分別為氯普魯卡因和等量生理鹽水。記錄兩組患者血漿中以下物質(zhì)濃度含量：心肌肌鈣蛋白，反應(yīng)蛋白，以及可溶性細(xì)胞間黏附分子。比較兩組濃度上升下降的波動(dòng)幅度并分析其原因，直至得出結(jié)論。

在術(shù)前30 min時(shí)，分別對(duì)兩組患者在（9±2）min、（5±1）min進(jìn)入麻醉狀態(tài)（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，麻醉維持時(shí)間分別為（38±12）min、（43±14）min（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在麻醉維持時(shí)間內(nèi)呼吸頻率分別為（48±13）次/min、（56±15）次/min（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心跳頻率分別（118±17）次/min、（96±11）次/min（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且在術(shù)中，每小時(shí)對(duì)兩組患者的硬膜外腔追加注入1次1.5%的利多卡因。手術(shù)中始終將BIS值維持在40～60。直至手術(shù)結(jié)束后，在GA組注入生理鹽水，GEA組注入氯普魯卡因和等量生理鹽水。所有操作都必須由同一名醫(yī)生操作完成。兩組手術(shù)結(jié)束之前，給患者均注入5 mg地塞米松和氟派利多，以防止患者出現(xiàn)惡心嘔吐等一系列過激反應(yīng)。

1.3 主要觀察指標(biāo)

在麻醉開始前，氣管插管之后和手術(shù)探查結(jié)束之后分別對(duì)心電圖ST段水平值進(jìn)行觀察記錄。對(duì)圍術(shù)期間心電圖的異常表現(xiàn)進(jìn)行記錄，例如窒早，竇性心動(dòng)過速，等等狀況。同時(shí)對(duì)以下時(shí)段的血液個(gè)蛋白濃度進(jìn)行詳細(xì)的對(duì)比記錄：麻醉誘導(dǎo)之前，手術(shù)開始1 h后，手術(shù)結(jié)束后，以及手術(shù)結(jié)束6 h后。其中，在麻醉誘導(dǎo)前至術(shù)后這段時(shí)間內(nèi)抽取2 mL非輸液側(cè)上肢靜脈血樣，并采用ELISA法測(cè)量確定其中心肌鈣蛋白等分子及反應(yīng)蛋白濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的分析研究，采用特定統(tǒng)計(jì)學(xué)專用軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)資料進(jìn)行測(cè)量。組內(nèi)以重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差的方法進(jìn)行計(jì)算分析，兩組之間以單位素方差的方法進(jìn)行計(jì)算分析。數(shù)據(jù)資料的比較可以選用確切概率法。

2 結(jié) 果

參與本次研究的共有35例老年高血壓病患者。其中，1例患者因手術(shù)過程中出現(xiàn)插管困難而中斷手術(shù)研究，兩例患者由于手術(shù)過程中血壓持續(xù)升高不降而最終暫停手術(shù)，1例患者因硬膜外穿刺未成功而中止研究，1例患者在手術(shù)過程中失誤損傷動(dòng)脈導(dǎo)致失血過多，因而退出此次研究。兩組老年高血壓病患者的一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

觀察患者在試驗(yàn)過程中的各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)血液里物質(zhì)濃度上升幅度明顯下降，見表1。

對(duì)比麻醉前后不難得出結(jié)果，兩組患者在氣管插管之后，手術(shù)探查結(jié)束后以及氣管導(dǎo)管拔除之后，ST段壓低明顯，且程度減小幅度明顯。兩組反應(yīng)均趨向正常，未發(fā)生惡性早搏。接下來對(duì)實(shí)驗(yàn)得出的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和計(jì)算。

3 討 論

老年高血壓病患者的心腦血管功能原本就有一定程度的衰退，因此在手術(shù)過程中，劇烈的應(yīng)激反應(yīng)可能會(huì)給老年患者帶來較為復(fù)雜的影響[3]。所以在麻醉實(shí)施過程中，保證適度的削弱胸科手術(shù)對(duì)老年高血壓病患者引起的應(yīng)激反應(yīng)是必須始終予以足夠重視的一大問題。因此，操作者要合理應(yīng)用并復(fù)合多種麻醉方法，以削減術(shù)中難以預(yù)見的應(yīng)激反應(yīng)，幫助老年患者順利度過圍術(shù)期，從而達(dá)到理想的手術(shù)研究效果。此外，術(shù)中全麻用藥以及硬膜外穿刺所用藥都較為單一，全麻用藥或是硬膜外阻滯用藥較少，從而使得整個(gè)術(shù)中的意外的應(yīng)激反應(yīng)得以適當(dāng)削弱。但全麻并不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域?qū)χ袠械膫鲗?dǎo)的傷害性刺激，只能對(duì)大腦皮層邊緣系統(tǒng)進(jìn)行適當(dāng)抑制。此次研究發(fā)現(xiàn)，胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻可有效改善人體血液供應(yīng)情況，減慢患者心率，并改善心肌損傷狀況，通過阻隔外來刺激減弱對(duì)心交感神經(jīng)系統(tǒng)造成的影響。因此本研究認(rèn)為，全麻復(fù)合硬膜外阻滯有利于減輕老年高血壓病患者胸腹部手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，且效果確切。

在復(fù)合麻醉手術(shù)中，患者的血壓波動(dòng)一般較小，血漿濃度波動(dòng)不大，上升浮動(dòng)也有了明顯下降，患者心率失常狀況不常發(fā)生，患者整體處于平和狀態(tài)。胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻可減輕并適當(dāng)削弱術(shù)中不良應(yīng)激反應(yīng)，使得血液循環(huán)狀態(tài)趨于穩(wěn)定，全麻用藥量減少，是老年高血壓病患者開胸手術(shù)的首選麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 王 慶，王珊娟，杭燕南.老年高血壓病患者麻醉誘導(dǎo)期的心血管功能變化[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，19（4）：216.

[2] 耿志宇，吳新民，趙國立.硬膜外阻滯對(duì)胸部手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2010，22（10）：581-582.

[3] 陳武榮，王紅薇，童 雷，等.三種麻醉方式對(duì)老年高血壓病患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，22（8）：577-580.