寧紅艷　張虹

摘要：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）又稱為缺血性心臟病，包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞的器質(zhì)性病變和冠狀動(dòng)脈痙攣的功能性改變所引起的以心肌缺血缺氧和壞死為表現(xiàn)的心臟病，屬臨床常見病、危重病。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)是解決血管狹窄病變的一個(gè)重要方法，廣泛應(yīng)用于冠心病患者，對(duì)改善患者預(yù)后有明顯積極效果。隨著設(shè)備的不斷更新和技術(shù)的不斷提高，圍手術(shù)期心腎損傷發(fā)生率雖較前降低，但是仍存在很大的比率，特別是擇期PCI圍手術(shù)期心肌損傷（Peri-procedure Myocardial Injury，PMI）受到越來越多的關(guān)注?，F(xiàn)就中西醫(yī)結(jié)合防治擇期PCI圍手術(shù)期心肌損傷進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：擇期PCI圍手術(shù)期；心肌損傷；中西醫(yī)結(jié)合；研究進(jìn)展

Abstract：Coronary heart disease（CHD） is also known as ischemic heart disease，including coronary functional changes in vascular stenosis or obstruction of the organic disease and coronary artery spasm caused by hypoxia and necrosis of myocardial ischemia as a manifestation of heart disease is a common clinical disease in critically ill patients.Percutaneous coronary artery interventional treatment（percutaneous coronary intervention PCI） technology is an important method to solve the vascular stenosis，widely used in patients with coronary heart disease，have obvious positive effect on improving the prognosis of patients.With the constantly updated equipment and technology to improve the peri operative incidence of heart kidney injury is lower than before，but there are still a lot of ratios，especially elective PCI perioperative myocardial injury（Peri-procedure Myocardial，Injury， PMI） has attracted more and more attention.The combination of traditional Chinese and Western medicine treatment of elective PCI perioperative myocardial injury operation period were discussed.

Key words：Elective PCI perioperative period；Myocardial injury；Integrated traditional Chinese and Western medicine；Research progress

隨著冠心病患者的增多，PCI作為血運(yùn)重建治療閉塞性冠狀動(dòng)脈疾病的重要方法，廣泛應(yīng)用于重度冠狀動(dòng)脈狹窄的患者。研究發(fā)現(xiàn)[1]，圍術(shù)期心肌損傷（PMI）在冠心病PCI術(shù)患者中發(fā)生率約33%。因此，擇期PCI圍手術(shù)期心肌損傷的防治是一項(xiàng)重要課題。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖發(fā)揮了主導(dǎo)作用，但仍存在一定的局限性，研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)中藥對(duì)防治圍手術(shù)期心肌損傷具有一定的積極作用，因此探討圍手術(shù)期心肌損傷機(jī)制，充分發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各自優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合防治圍手術(shù)期心肌損傷尤為必要。

1 圍手術(shù)期心肌損傷定義

在2012年的第三版《全球心肌梗死新定義》[2]中，PMI定義為肌鈣蛋白（cTn）在PCI術(shù)后48 h內(nèi)的異常增高。對(duì)于術(shù)前正常的肌鈣蛋白（cTn），術(shù)后48 h內(nèi)明顯升高<5倍99%正常參考值上限及排除其他致心肌損傷因素后術(shù)后cTn值升高>5倍99%正常參考值上限，統(tǒng)稱為PCI圍手術(shù)期心肌損傷。同時(shí)應(yīng)包括下列證據(jù)之一：①有心肌缺血癥狀；②心電圖檢查提示新的缺血灶；③血管造影證實(shí)其為此次PCI術(shù)所致；④影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的存活心肌的丟失或新發(fā)的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

2 圍手術(shù)期心肌損傷機(jī)制

2.1能量代謝障礙是先導(dǎo)[3] 心肌缺血使線粒體受損、細(xì)胞代謝紊亂，致使再灌注后線粒體功能難以正常發(fā)揮，產(chǎn)能不能滿足心肌代謝需要。

2.2鈣超載是主導(dǎo)[4] 缺血再灌注過程影響了細(xì)胞間離子交換通道，尤其是Na+-H+、Na+-Ca2+交換機(jī)制，細(xì)胞外鈣離子大量內(nèi)流，同時(shí)缺血缺氧破壞了細(xì)胞膜，其通透性明顯增高、線粒體受損等進(jìn)一步打破了細(xì)胞內(nèi)外鈣離子平衡。細(xì)胞內(nèi)超負(fù)荷的鈣離子，影響了心室的舒張功能，嚴(yán)重者可引起舒張性心力衰竭，還可能破壞內(nèi)環(huán)境引起酸中毒和誘發(fā)心律失常。

2.3氧自由基是重要組成部分 圍手術(shù)期PCI在缺血心肌得到供血供氧的同時(shí)，影響了細(xì)胞代謝，氧自由基明顯增多。過剩的氧自由基會(huì)損傷血管、誘發(fā)心律失常，這可能通過破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整、影響細(xì)胞正常功能的發(fā)揮、改變其遺傳物質(zhì)、阻礙心肌興奮收縮耦聯(lián)機(jī)制而發(fā)生。

2.4血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷也是重要的一部分 心肌缺血再灌注過程破壞了血管內(nèi)皮完整性，內(nèi)皮細(xì)胞大量分泌，同時(shí)炎癥細(xì)胞與之粘附聚集，直接作用于心肌產(chǎn)生毒性作用，而冠狀動(dòng)脈痙攣收縮、血小板聚集，白細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)等可能進(jìn)一步加重原有的心肌損傷。研究發(fā)現(xiàn)[5]PCI術(shù)中、術(shù)后無復(fù)流，可能與中性粒細(xì)胞聚集所導(dǎo)致的毛細(xì)血管阻塞密切相關(guān)。

2.5細(xì)胞凋亡、壞死也參與了PCI圍手術(shù)期心肌缺血-再灌注損傷的發(fā)生發(fā)展。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù)調(diào)護(hù)

3.1心肌具有自我保護(hù)的能力，即缺血預(yù)處理（Ischemic Preconditioning，IP）[4]，表現(xiàn)為反復(fù)短暫的缺血發(fā)作增加心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受能力。當(dāng)缺血缺氧時(shí)，其耐受力的增強(qiáng)使心肌受到的損傷相對(duì)減輕。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[5]藥物可模擬心肌缺血預(yù)處理的能力，如腺苷、尼可地爾。IP的產(chǎn)生除了藥物誘導(dǎo)外，還包括遠(yuǎn)距離后適應(yīng)與低氧后適應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)[6]，在恢復(fù)冠脈供血前，先對(duì)外周動(dòng)脈（肢體動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等）行閉塞再開通，或離體灌流心肌缺氧后，在恢復(fù)氧供前給予短時(shí)間低流量供氧，或給予數(shù)次短暫連續(xù)的缺氧/供氧循環(huán)，均可產(chǎn)生類似IP的心肌保護(hù)作用。

3.2曲美他嗪可改善心肌的能量代謝，通過減少ATP生成過程中對(duì)氧的需要，預(yù)防氧自由基引起的膜損害而實(shí)現(xiàn)。心肌在氧含量較低的情況下就可得到相同的能量代謝，保證PCI術(shù)中心肌暫時(shí)缺氧時(shí)能量供給的同時(shí)，還改善了患者癥狀。此外，曲美他嗪還可抑制hs-CRP的升高，減輕炎性反應(yīng)[7]。

3.3 PMI的發(fā)生離不開血管內(nèi)皮損傷，炎癥因子等聚集。他汀類藥物[8]降低血膽固醇水平之外，還具有降低血液粘稠度、抑制炎癥反應(yīng)的功效，因此，他汀類藥物可通過改善微循環(huán)、保護(hù)血管內(nèi)皮而對(duì)心肌起到保護(hù)作用。

3.4研究表明，β-受體阻滯劑有PCI圍手術(shù)期心肌保護(hù)的作用[9]，這可能與其具有負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性肌力作用，可控制心室率、降低心肌耗氧量，改善血流比等相關(guān)。

3.5 PCI術(shù)的主要目的是壓縮、消除粥樣硬化斑塊，而斑塊的破裂、內(nèi)容物的溢出等[10]可能阻塞遠(yuǎn)段小血管，引起血小板的激活、聚集，同時(shí)PCI術(shù)本身可能損傷血管內(nèi)皮也會(huì)引起血小板的激活與聚集；研究發(fā)現(xiàn)[11]，斑塊碎屑脫落及繼發(fā)的血小板血栓所引起的微血管血流受損在PCI術(shù)后心肌損傷的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)著重要地位。因此，抗血小板藥物術(shù)后必須終生服用，術(shù)后1年使用氯吡格雷、阿司匹林腸溶片雙聯(lián)抗血小板藥物是目前最常用的治療方案，然而氯吡格雷容易發(fā)生藥物抵抗，研究發(fā)現(xiàn)[12]，磷酸二酯酶抑制劑西洛他唑，也具有抗血小板聚集作用，臨床上亦較常用；PCI術(shù)中，斑塊的碎屑加之血小板的激活聚集，可能引起微血栓的形成，同時(shí)支架作為異物，激活了凝血因子，因此必須短期給予抗凝藥物如肝素。

3.6鈣超載即細(xì)胞內(nèi)過剩的鈣離子在PMI的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)著主導(dǎo)地位，因此，鈣離子拮抗劑在防治心肌損傷中也發(fā)揮著重要作用。

3.7藥物之外，PCI術(shù)中選擇合適的器械如血栓抽吸導(dǎo)管與血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，改進(jìn)操作技術(shù)等可有效減少心肌損傷。

4 中醫(yī)中藥的運(yùn)用

冠心病，在中醫(yī)理論體系下，歸屬于胸痹范疇，而圍手術(shù)期心肌損傷則是“胸痹心痛病”、“真心痛”的特殊類型。張仲景《金匱要略》首次提出胸痹之病名。早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，就對(duì)其病因病機(jī)作了相關(guān)論述，認(rèn)為血瘀、外感、虛證等因素參與了其發(fā)生發(fā)展。如“脈虛則血虛，血虛則痛”；“脈痹不己，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心，心痹者，脈不通，煩則心下鼓”等等。隨著研究的深入，目前多認(rèn)為胸痹的發(fā)生與外感寒邪、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年老體虛等相關(guān)。心脈痹阻為其主要病機(jī)，病位在心，涉及肝、脾、腎等臟。臨床多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜證。本虛有氣虛、陽虛與氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)多為血瘀、寒凝、痰濁、氣滯等，多相兼為病。而氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)等證在臨床上較為多見。

結(jié)合胸痹之病因病機(jī)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[13]，田薊苷、淡竹葉黃酮、?；撬?、黃連素等中藥提取物，黃芪、丹參、益母草等中藥，桂枝甘草湯、定心方、調(diào)脾護(hù)心方、健脾化痰方[14]等復(fù)方制劑可明顯降低心肌酶與炎癥指標(biāo)，減輕心肌病理形態(tài)學(xué)損傷，對(duì)防治心肌損傷具有確切的積極效果。胸痹屬本虛標(biāo)實(shí)之證，PCI 治療前后，虛實(shí)病機(jī)處于復(fù)雜的動(dòng)態(tài)演變過程之中。而辨證論治作為中醫(yī)學(xué)的一大特色，臨床研究發(fā)現(xiàn)中成藥通心絡(luò)膠囊、麝香保心丸、參松養(yǎng)心膠囊、參元丹膠囊、絡(luò)脈疏通等均可能減少PCI 圍手術(shù)期心肌損傷的發(fā)生[9]。

胸痹，不通則痛，心脈痹阻為其主要病機(jī)，其發(fā)生發(fā)展離不開“血瘀”，因此冠心病心絞痛PMI可通過運(yùn)用活血化瘀法得到一定的改善。如丹紅注射液[15]能降低急性冠脈綜合征患者擇期PCI術(shù)后hs-CRP、cTnT、CK-MB值，改善其血管內(nèi)皮功能，抑制血小板活化，改善心肌血流灌注，進(jìn)而減少了圍手術(shù)期心肌損傷，改善了患者預(yù)后，對(duì)心肌保護(hù)作用療效確切。

5 總結(jié)和展望

目前，在心內(nèi)科冠狀動(dòng)脈介入治療中PMI仍有很高的發(fā)生率。對(duì)于PMI的防治，西醫(yī)西藥雖占據(jù)著重要地位，但西藥副作用較多，且有一定的局限性。而中醫(yī)中藥副作用較少，療效持久，研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)于PCI圍手術(shù)期心肌損傷具有一定的保護(hù)作用，可明顯改善患者預(yù)后。因此，探討中西醫(yī)結(jié)合防治擇期PCI圍手術(shù)期心肌損傷具有重要的意義，可為臨床治療提供一定的參考，然而由于目前缺乏高質(zhì)量、大樣本的中西醫(yī)結(jié)合防治PMI的臨床研究證據(jù)，其怎樣結(jié)合有待于進(jìn)一步深入研究和證實(shí)。

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編輯/楊倩