1.東南大學(xué)附屬江陰人民醫(yī)院影像科 (江蘇 江陰 214400) 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院影像科(江蘇 南京 210009)

李福明1靳激揚(yáng)2孟憲平1

3.0TMRI對直腸癌術(shù)前局部亞分期的價值

1.東南大學(xué)附屬江陰人民醫(yī)院影像科 (江蘇 江陰 214400) 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院影像科(江蘇 南京 210009)

李福明1靳激揚(yáng)2孟憲平1

目的 探討3.0T MRI對直腸癌術(shù)前局部亞分期診斷的價值。方法 前瞻性對33例直腸癌患者檢查，進(jìn)行TN亞分期診斷，針對≥T3分期病例將腸壁外脈管侵犯EMVI(Extramural Vascular Invasion)作為獨(dú)立因素分析評估，并與臨床手術(shù)病理結(jié)果對照分析。結(jié)果 MRI對T亞分期總診斷準(zhǔn)確率為81.8%(27/33），T1～T4a期準(zhǔn)確率分別為，100%、93.9%、90.9%、97.0%、90.9%、97.0%、93.9%，與手術(shù)病理學(xué) T分期間一致性檢驗(yàn)較好(Kappa=0.773,P＜0.001）。MRI對N亞分期總的診斷準(zhǔn)確率為 69.7%(23/33)，N0～N2b分期準(zhǔn)確率分別為87.9%、90.9%、81.8%、97.0%、87.9%、93.9%，與手術(shù)病理 N 分期間一致性檢驗(yàn)較好（Kappa=0.619,P＜0.001）。MRI對EMVI評估，總診斷準(zhǔn)確率85.7%（24/28），E0～E2組準(zhǔn)確率分別為89.3%、85.7%、96.4%，與手術(shù)病理間一致性檢驗(yàn)較好(Kappa=0.747,P＜0.001）。結(jié)論 MRI在直腸癌術(shù)前TN亞分期診斷中有較高價值，≥T3期病例將EMVI作為單獨(dú)因素評估，準(zhǔn)確率較高，有助于完善、細(xì)化局部分期。

直腸癌；TN亞分期；壁外脈管侵犯EMVI

我國直腸癌發(fā)病率逐年上升，呈現(xiàn)年輕化態(tài)勢，低齡化患者易被漏診，就診分期較晚[1]。治療前準(zhǔn)確分期，對治療方案的擬定至關(guān)重要，直接關(guān)乎到患者生存質(zhì)量及生存率[2,3]。直腸癌術(shù)前診斷及評估，目前仍需借輔助檢查完成，MRI有獨(dú)特的優(yōu)勢，無創(chuàng)，適合人群廣，無需特殊準(zhǔn)備，即可獲取高分辨圖像，可以清晰顯示腫塊位置、大小，侵犯深度，距離環(huán)周切緣距離，周圍淋巴結(jié)情況，作出精確可靠的分期診斷[4]。本組對33例直腸癌患者進(jìn)行了臨床研究，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料挑選33例2013.2～2015.1在東南大學(xué)附屬江陰人民醫(yī)院影像科、肛腸科收治并行MRI檢查的直腸癌患者，男18例，女15例，年齡31～80歲，平均 56.9歲。無相關(guān)禁忌證。主要癥狀為腹痛、排便習(xí)慣改變及便血等臨床癥狀，CA199、CEA指標(biāo)一項(xiàng)或兩項(xiàng)升高，所有病例術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢證實(shí)為直腸癌，術(shù)前未做任何治療，檢查后兩周內(nèi)全部進(jìn)行手術(shù)切除、病理證實(shí)。

1.2 檢查方法不做灌腸，囑患者排凈大小便，肌注20mg 654-2。采用飛利浦3.0T MRI掃描儀，16通道相控線圈。沿病變長徑做矢、冠狀位HR-T2WI掃描；垂直病變做斜軸位HR-T2WI掃描，F(xiàn)OV16～18cm,層厚3mm，矩陣312×256，TR/TE 3620ms/105ms,NAS 4次，DWI采用b值1000，水平位抑脂T2WI 、T1WI序列，F(xiàn)OV 24-26cm，層厚4mm，增強(qiáng)T1WI與HR-T2WI圖像同層對照。

1.3 圖像分析處理圖像由影像科兩名副主任以上醫(yī)師用雙盲法分析，意見不同時集體討論。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012版NCCN、AJCC直腸癌分期、參考文獻(xiàn)[2]。1)、T分期：T1期腫瘤侵及粘膜至下層；T2期腫瘤局限在肌層；T3期突破漿膜但未達(dá)環(huán)周切緣，據(jù)腫瘤外侵超過漿膜距離≤1mm、1-5mm、5-15mm、＞15mm分為T3a～d期；T4a期穿透腹膜臟層(環(huán)周切緣、腹膜反折)，T4b期直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)。2)N分期：N0無陽性淋巴結(jié)；N1a僅1枚陽性淋巴結(jié)；N1b 2～3枚陽性淋巴結(jié)；N1c腫瘤沉積，漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植，無陽性淋巴結(jié)；N2a 4～6枚陽性淋巴結(jié)，N2b期 ≥7枚陽性淋巴結(jié)。以直徑、邊界、信號、ADC值＜1×10-3mm2/s[5,6]等標(biāo)準(zhǔn)綜合判斷陽性淋巴結(jié)。3)、≥T3期進(jìn)行EMVI受累評估，依據(jù)征象：脈管內(nèi)信號異常、脈管異常擴(kuò)張?jiān)龃帧⒚}管壁不光整及有結(jié)節(jié)；依據(jù)受累脈管長度分為，E0組陰性，無腸壁外脈管受累，E1組受累脈管長度＜5mm，E2組受累脈管長度≥5mm。4)、病灶下緣距離肛緣距離測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，用Kappa檢驗(yàn)評估 MRI診斷和病理學(xué)對直腸癌TN亞分期、EMVI結(jié)果的一致性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，Kappa值越大，一致性越好；并計算其準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2 結(jié) 果

2.1 MRI直腸癌部位、信號特點(diǎn)所選33例直腸癌，上段直腸癌(距肛緣＞10cm)6例，中段直腸癌(距肛緣5～10cm)22例。下段直腸癌(距肛緣＜5cm)5例，距肛緣平均距離為7.2cm。病灶表現(xiàn)為腸壁局限性增厚或浸潤性腸壁增厚、腸腔內(nèi)或及外軟組織腫塊，部分伴有腸腔不同程度狹窄；病灶在 T2WI序列呈稍高信號，在T1WI序列呈等低信號，DWI序列呈明顯高信號如圖1-8。

2.2 MRI診斷與病理結(jié)果對照MRI T分期總診斷準(zhǔn)確率為81.8%(27/33)，詳細(xì)各項(xiàng)參數(shù)見表1。MRI T分期診斷和病理組織學(xué)診斷T分期間一致性檢驗(yàn)較好(Kappa=0.773,P＜0.001)，MRI可對直腸癌 T亞分期進(jìn)行預(yù)測。其中低估2例，高估4例，分別為1例T3a局部腸壁迂曲低估為T2；1例T2因局部漿膜面毛糙，高估為T3a；1例T3a因腸外壁局部短密毛刺高估為T3b，1例T3c期病例因直腸前壁距離環(huán)周切緣極近，高估為T4a，1例T3c因外侵毛刺遠(yuǎn)端成分誤判高估為T3d，1例T4a因局部切緣顯示欠佳，但有EMVI(受累脈管長度≥5mm)存在，低估為T3c。

MRI N分期總診斷準(zhǔn)確率為69.7%(23/33)，詳細(xì)各項(xiàng)參數(shù)見表2；MRI N分期診斷結(jié)果與病理學(xué)診斷 N分期間一致性檢驗(yàn)較好(Kappa=0.619,P＜0.001)，MRI可以對區(qū)域淋巴結(jié)N亞分期做出較好預(yù)測。MRI N分期中，正確分期23例，高估6例，低估4例，N0高估為N1a、N1b各1例，N1a高估為N1b 1例，N1b高估為N1c、N2a各1例，N2a高估為N2b 1例，N1a、N1b低估為N0各1例，N2a低估為N1b 1例，N2b低估為N2a1例。

≥T3期28例MRI進(jìn)行EMVI評估總診斷準(zhǔn)確率85.7%(24/28)，詳細(xì)各項(xiàng)參數(shù)見表3；M R I對EMVI分組評估結(jié)果與病理組織學(xué)診斷E M V I一致性檢驗(yàn)較好(Kappa=0.747,P＜0.001)，MRI可對EMVI進(jìn)行較好的預(yù)測、評估。其中E0組2例由于壁外條索、毛刺密集,局部信號欠均，高估為E1，E1組1例判斷不足，低估為E0，E1組1例脈管長度遠(yuǎn)側(cè)判斷有誤，高估為E2。

3 討 論

3.1 檢查技術(shù)直腸內(nèi)人為置入對比劑會導(dǎo)致腸道充盈狀態(tài)改變，對于T分期有不利因素[4,7]。本組未做灌腸處理，以免刺激腸道蠕動，檢查前肌注6-542對減輕或避免腸蠕動效果較好。角度切面不當(dāng)易導(dǎo)致腸外壁模糊，導(dǎo)致高估，軸位盡肯能垂直于腸壁掃描。DWI序列b值過大，圖像信噪比衰減快，b值過小又不利于區(qū)分病變，參考各文獻(xiàn)報道[5,9]，本研究b值采用1000，可以兩者兼顧。

3.2 MRI診斷價值目前M R I直腸癌術(shù)前診斷推崇以“DISTANCE”全方面評估，即“DIS”腫塊下緣距離肛緣的距離，“T”為T分期，“A”為腫塊與肛門結(jié)構(gòu)關(guān)系的判斷，“N”為N分期，“C”為環(huán)周切緣的受侵的評估，“E”為EMVI評估[1,2]，其中“A”、“C”主要針對T4期病例進(jìn)行分析評估，而T4期病例單純手術(shù)治療效果不佳，需要結(jié)合新輔助放化療縮小病灶、降期之后再采取手術(shù)，療效較好。因本組選擇術(shù)前未做任何新輔助放化療的病例，顧T4期病例納入較少，將不對“A”進(jìn)行評估，“C”評估歸到T分期內(nèi)進(jìn)行分析研究。

本組T分期總準(zhǔn)確率為81.8%，與文獻(xiàn)[4,7]等報道相近；本組T1期只有1例，其準(zhǔn)確率100%判斷過高，可信度低，因很多病例未能在T1期被及時發(fā)現(xiàn)，有待日后普查并擴(kuò)充樣本量進(jìn)行研究；以往認(rèn)為T1與T2臨床治療方法相當(dāng)，區(qū)分意義不大，近年隨著經(jīng)肛門內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)逐步成熟，T1期病灶可以進(jìn)行TEM局部切除，使更多患者獲益[10]。相關(guān)文獻(xiàn)報道[11]，直腸癌發(fā)生轉(zhuǎn)移概率和腫瘤侵犯的深度范圍之間有很好的相關(guān)性，其中對于T2～T3b期病例行單純手術(shù)效果較好，對于≥T3c病例手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，對于環(huán)周切緣受累T4a病例，術(shù)后復(fù)發(fā)率則明顯上升，需結(jié)合術(shù)前新放化療或術(shù)后放化療[12]，顧本研究對T進(jìn)行亞分期，著重對T3、T4期進(jìn)行細(xì)化分期非常有意義，準(zhǔn)確率較高，可供臨床擬定、優(yōu)化治療方案參考。

文獻(xiàn)報道EMVI出現(xiàn)在1/2結(jié)直腸癌中，是局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)及總體生存的獨(dú)立危險因素，應(yīng)單獨(dú)評估分析考慮[11]，EMVI屬于≥T3期腫瘤相關(guān)范疇,＜T3期沒有壁外脈管受侵的可能。如EMVI存在，不管是否距直腸系膜筋膜在1mm之內(nèi)，都可能會提高環(huán)周切緣的陽性率[2]，當(dāng)受累脈管長度≥5mm時，有重要的提示臨床采取綜合治療，防止復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[2,11]。本組研究EMVI相對容易檢出，準(zhǔn)確率較高，對臨床有參考價值。

N分期一直缺乏公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，小淋巴結(jié)內(nèi)也有報道存在微轉(zhuǎn)移，常規(guī)序列在區(qū)分炎性增生和惡性淋巴結(jié)方面較困難[6]。DWI在淋巴結(jié)檢出方面敏感性高，但特異性較差，易高估，測量ADC值(the apparent diffusion coefficients)表觀彌散系數(shù)的高低，對炎性與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別有價值，當(dāng)ADC值＜1.0×10-3mm2/ s時,提示陽性淋巴結(jié)的可能性較大[8,13]。本研究N亞分期總診斷準(zhǔn)確率為69.7%，準(zhǔn)確細(xì)化了淋巴結(jié)分期診斷，2012年修訂AJCC將環(huán)周切緣內(nèi)異常的小結(jié)節(jié)，排除區(qū)域淋巴結(jié)后，歸為N1c組，本組有3例病理報告提示為種植性癌結(jié)節(jié)，并非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；本組研究發(fā)現(xiàn)，癌結(jié)節(jié)雖原則上不具備淋巴結(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)，但與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)形態(tài)及信號類似，大多沿著脈管、神經(jīng)走行通路進(jìn)行種植，鑒別有時存在困難，也將影響到N分期準(zhǔn)確性。任何位于距離環(huán)周切緣1mm以內(nèi)的淋巴結(jié)必須視作是環(huán)周切緣受累的征象[2,13]。

綜上所述，本組從“DISTANCE”多方面研究，著重完善細(xì)化了“T、N”亞分期，“E”EMVI作為獨(dú)立因素進(jìn)行評估，對直腸癌術(shù)前治療方案擬定能提供可靠參考價值，診斷中對于常規(guī)序列無法定性分析的可疑病灶，HR-T2WI結(jié)合DWI序列、并測量ADC值可提高診斷準(zhǔn)確率。本組研究由于樣本量有限，T1、T4期病例納入較少，有待擴(kuò)充樣本進(jìn)一步研究；病例全部未進(jìn)行新輔助放化療，對于術(shù)后復(fù)發(fā)率、生存期的影響，短期內(nèi)還不能做出評估，有待隨訪。

表1 直腸癌MRI分期與組織病理學(xué)T分期的比較(n=33) Kappa=0.773，P＜0.001

表2 直腸癌術(shù)前MRI N分期與術(shù)后病理N分期對照（n=33）Kappa=0.619，P＜0.001

表3 直腸癌術(shù)前MRI EMVI評估與術(shù)后病理對照(n=28) Kappa=0.747，P＜0.001

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(本文編輯: 張嘉瑜)

The Value of MRI in Preoperative Sub Staging Diagnosis of Rectal Cancer

LI Fu-ming1, JIN Ji-yang2, MENG Xian-ping1. Department of Radiology,Jiangyin people's Hospital Affiliated to Southeast University, Jiangyin Jiangsu 214400

Objective To evaluate the value of MRI in preoperative sub staging diagnosis of rectal cancer.Methods The selection of 33 cases of rectal cancer, preoperative MRI examination by 3.0T, do TN sub staging, and do the assessment of EMVI(Extramural Vascular Invasion), as a reference for clinical treatments, and contrast with the results of pathological staging operation, make statistic analysis.Results The total accuracy of MRI T sub staging was 81.8% (27/33), The accuracy of MRI T1～T4a staging diagnosis were 100%、93.9%、90.9%、97.0%、90.9%、97.0%、93.9%, MRI for T sub stage was approximately consistent with pathological T stage (Kappa =0.773, P＜0.001). The total accuracy rate of MRI N sub staging is 69.7% (23/33), The accuracy rate of N0～N2b staging were 87.9%、90.9%、81.8%、97.0%、87.9%、93.9%, That was approximately consistent with pathological N staging (Kappa =0.619, P＜0.001). The total accuracy of EMVI diagnosis was 89.3% (25/28), The accuracy of MRI E0～E2 staging diagnosis were 89.3%、85.7%、96.4%, That was approximately consistent with pathological shows (Kappa=0.747, P＜0.001).Conclusion MRI has high value in the preoperative TN sub staging of Rectal cancer, and EMVI as an individual factors considered, MRI has high value in assessment of EMVI, Help to improve the refinement phase, partial evaluation factors.

Rectal Cancer; Sub TN Staging; EMVI(Extramural Vascular Invasion)

R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.12.030

靳激揚(yáng)

2015-11-04