擴(kuò)散加權(quán)成像結(jié)合常規(guī)序列在復(fù)雜性肛瘺中的應(yīng)用價(jià)值＊

1.江蘇省南通市中醫(yī)院放射科(江蘇 南通 226001) 2.江蘇省南通市中醫(yī)院肛腸科(江蘇 南通 226001) 3.南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像科(江蘇 南通 226001)

陳 均1陸錦貴1吳青山1劉靈靈1郭明建1陸 杰2胡振民3

擴(kuò)散加權(quán)成像結(jié)合常規(guī)序列在復(fù)雜性肛瘺中的應(yīng)用價(jià)值＊

1.江蘇省南通市中醫(yī)院放射科(江蘇 南通 226001) 2.江蘇省南通市中醫(yī)院肛腸科(江蘇 南通 226001) 3.南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像科(江蘇 南通 226001)

陳 均1陸錦貴1吳青山1劉靈靈1郭明建1陸 杰2胡振民3

目的 評價(jià)磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像序列(DWI)結(jié)合常規(guī)序列對復(fù)雜性肛瘺顯示的準(zhǔn)確性，探討DWI在復(fù)雜性肛瘺中的應(yīng)用價(jià)值。方法 30例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)前均行MRI檢查，掃描序列包括常規(guī)序列橫軸位T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制，冠狀位、矢狀位T2WI脂肪抑制及DWI，以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分別觀察并比較評估常規(guī)掃描序列和常規(guī)掃描序列+DWI對肛瘺瘺管、內(nèi)口及膿腫的顯示情況。結(jié)果 30例肛瘺患者，MR常規(guī)掃描序列診斷內(nèi)口靈敏度為81.4%(38/43)，陽性預(yù)測值為8 9.7%(3 5/3 9)；瘺管靈敏度為9 0.2%(3 7/4 1)，陽性預(yù)測值8 6.0%(3 7/4 3)；膿腫靈敏度9 1.6%(1 1/1 2)，陽性預(yù)測值1 0 0%(1 1/1 1)；常規(guī)序列+D W I診斷內(nèi)口靈敏度9 5.3%(4 1/4 3)，陽性預(yù)測值9 5.3%(4 1/4 3)，瘺管靈敏度9 2.7%(3 8/4 1)，陽性預(yù)測值9 7.4%(3 8/3 9)，膿腫靈敏度100%(12/12)，陽性預(yù)測值100%(12/12),兩種診斷方法比較，常規(guī)序列+DWI對肛瘺的診斷效果要優(yōu)于常規(guī)序列，其中對內(nèi)口的顯示靈敏度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。結(jié)論 磁共振常規(guī)序列+DWI顯示肛瘺內(nèi)口、瘺管及膿腫具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可以作為外科手術(shù)前的常規(guī)檢查。

肛瘺; 擴(kuò)散加權(quán)成像; 磁共振成像; 診斷

肛瘺是肛周軟組織的急性感染遷延不愈演變而成的慢性炎性病變，中醫(yī)稱之為“肛漏”，必須手術(shù)治療。肛瘺約5%～15%為復(fù)雜性，其術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%～40%，術(shù)中遺漏瘺管、隱匿性膿腫是其高復(fù)發(fā)率的原因[1]。目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)對于如何提高磁共振檢查肛瘺內(nèi)口、瘺管及膿腫的顯示已有較多報(bào)道[2-5],但關(guān)于磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)對肛瘺的顯示情況報(bào)道仍較少，本研究旨在比較DWI結(jié)合常規(guī)序列對復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口、瘺管及膿腫的顯示較常規(guī)序列檢查有無優(yōu)勢。

1 材料和方法

1.1 臨床資料收集本院肛腸科2013年7月～2014年12月復(fù)雜性肛瘺患者30例，男27例，女3例，年齡17～60歲。所有患者均出現(xiàn)不同程度的肛周疼痛，肛門附近瘺口及膿性分泌物，11例曾有過肛瘺或肛周膿腫手術(shù)史。全部患者M(jìn)R檢查后1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，并且手術(shù)和病理證實(shí)為肛瘺。

1.2 檢查方法和掃描序列采用GE Signa HDxt 1.5T磁共振掃描儀，體部線圈，掃描前腸道無需特殊準(zhǔn)備，磁場中心定于恥骨聯(lián)合，掃描層面垂直或平行于肛管。掃描序列包括橫軸位FSE T1WI和FRFSE T2WI，橫軸位、冠狀位、矢狀位脂肪抑制FRFSE T2WI。掃描參數(shù)為：T1WI TR 883ms，TE 7.2ms；T2WI TR 4350ms，TE 132ms；脂肪抑制T2 WI TR 4916ms，TE 134ms，DWI掃描采用橫斷位單次激發(fā)SE-EPI序列，TR 4000ms，TE75.90ms，擴(kuò)敏敏感梯度取b=0s/mm2和b=700s/mm2，所有序列層厚均為4mm，層間距0.5mm。

1.3 圖像分析和評價(jià)兩位高年資MR診斷醫(yī)師在不知道手術(shù)結(jié)果的前提下，在影像工作站上采取雙盲法閱片，如遇分歧則協(xié)商解決。首先在MR常規(guī)檢查序列上診斷，之后加上擴(kuò)散加權(quán)序列(DWI)綜合分析，分別統(tǒng)計(jì)復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口、瘺管(包括分支瘺管)及膿腫的顯示情況，并將兩次結(jié)果進(jìn)行比較。在常規(guī)序列+DWI上進(jìn)行肛瘺Parks分型，將原發(fā)瘺管分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型及括約肌外型。內(nèi)口位置采用截石位鐘表定位法。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用SPSS19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)算出常規(guī)序列和常規(guī)序列+DWI兩種方法診斷肛瘺的靈敏度和陽性預(yù)測值，并通過X2檢驗(yàn)，對兩種方法的診斷結(jié)果進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及病理30例復(fù)雜性肛瘺中，括約肌間型8例、經(jīng)括約肌型16例、括約肌上型4例及括約肌外型2例。手術(shù)共發(fā)現(xiàn)內(nèi)口43個(gè)，單發(fā)內(nèi)口19例，兩個(gè)及兩個(gè)以上內(nèi)口11例；發(fā)現(xiàn)瘺管(包括分支瘺管)41個(gè)，單個(gè)瘺管21例，多個(gè)瘺管9例；肛瘺合并膿腫12例。

2.2 MRI表現(xiàn)MRI常規(guī)序列發(fā)現(xiàn)瘺管及分支45個(gè)，結(jié)合DWI后發(fā)現(xiàn)39個(gè)，表現(xiàn)為條索狀T1WI等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI及T2WI脂肪抑制呈高信號(hào)，周圍管壁低信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，最多者1例發(fā)現(xiàn)4支瘺管，1例克羅恩病患者兩支瘺管(圖1-4)。MRI常規(guī)序列診斷內(nèi)口39個(gè)，結(jié)合DWI后診斷內(nèi)口43個(gè)，直接顯示內(nèi)口31個(gè)，表現(xiàn)為點(diǎn)狀、條狀位于或緊貼肛管的T1WI等低信號(hào)、T2WI、T2WI脂肪抑制及DWI高信號(hào)(圖5-8)，不能直接顯示的內(nèi)口根據(jù)蔡香然等[6]的方法借助括約肌間膿腫的位置和瘺管走形的方法來推斷12個(gè)。常規(guī)序列發(fā)現(xiàn)膿腫11例，結(jié)合DWI后發(fā)現(xiàn)膿腫12例，表現(xiàn)為坐骨直腸窩或坐骨肛管窩內(nèi)馬蹄形或不規(guī)則形T2WI脂肪抑制高信號(hào)，周圍蜂窩織炎斑片狀高信號(hào)，DWI膿腫呈明顯高信號(hào)，蜂窩織炎呈稍高信號(hào)(圖9-10)。

2.3 MRI診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較30例復(fù)雜性肛瘺Parks分型與手術(shù)結(jié)果完全一致。MR顯示內(nèi)口、瘺管及膿腫與手術(shù)結(jié)果比較(表1)；常規(guī)序列與常規(guī)序列+DWI兩種診斷方法比較(表2)。

3 討 論

復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率高，正確處理好內(nèi)口、支管、膿腫是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此手術(shù)前準(zhǔn)確評價(jià)肛瘺的原發(fā)管道、支管、內(nèi)口以及與肛門括約肌之間的關(guān)系非常重要。MRI成像軟組織分辨率高，多方位成像，能清晰顯示肛管及直腸周圍瘺管與括約肌復(fù)合體之間的關(guān)系，已逐漸成為肛瘺術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

目前文獻(xiàn)報(bào)道的MR對肛瘺內(nèi)口的顯示率各家不一，但多數(shù)只與手術(shù)結(jié)果比較內(nèi)口顯示的數(shù)目，關(guān)注了假陰性率，卻忽略了假陽性率的存在。本組常規(guī)序列診斷內(nèi)口假陽性4個(gè)，聯(lián)合DWI序列后其中2個(gè)由于在DWI序列未見擴(kuò)散受限而剔除診斷，結(jié)合手術(shù)結(jié)果考慮1例為局部增厚的粘膜層，另1例為肛管局部擴(kuò)張的血管影，這與張得旺[7]等報(bào)道相符，認(rèn)為部分正常人群解剖影像中，肛管直腸粘膜層、內(nèi)括約肌厚度并不均勻一致，有時(shí)局部增厚,亦可表現(xiàn)為T2WI脂肪抑制高信號(hào)；出入直腸、肛管的血管表現(xiàn)為點(diǎn)狀或條狀高信號(hào)影與內(nèi)口表現(xiàn)類似。本組常規(guī)序列診斷內(nèi)口假陰性8個(gè)，聯(lián)合DWI后假陰性2個(gè)。4個(gè)內(nèi)口由于肛瘺伴有膿腫及周圍蜂窩織炎而觀察困難，增加DWI序列后診斷正確，這也印證了余留森等[8]報(bào)道的當(dāng)肛周膿腫伴有肛周軟組織大片蜂窩織炎而內(nèi)口顯示困難時(shí)，根據(jù)瘺管的走行方向來推斷小內(nèi)口，DWI較其他序列有明顯的優(yōu)勢；另外2個(gè)內(nèi)口初診時(shí)誤認(rèn)為局部走行的血管影，在DWI序列上擴(kuò)散受限而明確診斷。筆者體會(huì)內(nèi)口診斷假陰性主要是因?yàn)槎鄠€(gè)內(nèi)口患者發(fā)現(xiàn)一個(gè)或兩個(gè)內(nèi)口后忽視了其他更小的內(nèi)口。本組兩種方法診斷內(nèi)口靈敏度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，而陽性預(yù)測值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示加入DWI序列后可能對假陰性內(nèi)口正確判斷更有價(jià)值。

表1 MRI診斷與手術(shù)結(jié)果（個(gè)）

表2 常規(guī)序列與常規(guī)序列+DWI兩種診斷方法比較

活動(dòng)性瘺管內(nèi)充滿膿液和肉芽組織，在T2WI脂肪抑制序列和DWI均表現(xiàn)為高信號(hào)，王新嶺等[9]認(rèn)為肛瘺(或膿腫)并發(fā)蜂窩織炎時(shí)，DWI對瘺管的顯示和確立優(yōu)于T2WI脂肪抑制或STIR序列。本組主瘺管兩次診斷均完全正確(30/30)，分支瘺管常規(guī)序列診斷假陽性6個(gè)，假陰性4個(gè)，結(jié)合手術(shù)結(jié)果假陽性和假陰性均是細(xì)小的支管與鄰近的前列腺、陰道、直腸肛管周圍的小血管影相混淆，增加DWI序列后，假陽性1個(gè)，假陰性3個(gè)，靈敏度和陽性預(yù)測值都有增加，主要因?yàn)檫@些小血管擴(kuò)散未受限而易于鑒別。除此之外，筆者強(qiáng)調(diào)冠狀位、矢狀位多方位觀察亦非常重要，血管影一般對稱分布，呈漸進(jìn)性延伸。本組兩種方法診斷瘺管靈敏度和陽性預(yù)測值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為樣本選擇的原因。

復(fù)雜性肛瘺患者常常合并坐骨直腸窩或坐骨肛管窩內(nèi)膿腫，表現(xiàn)為馬蹄形或不規(guī)則形DWI明顯高信號(hào)影，DWI序列對肛周膿腫的顯示較T2WI脂肪抑制更為敏感。本組1例膿腫合并周圍蜂窩織炎，T2WI脂肪抑制均顯示為高信號(hào)，膿腫信號(hào)被掩蓋而漏診，DWI序列蜂窩織炎信號(hào)被抑制，與膿腫高信號(hào)有明顯差異，易于診斷。

目前臨床上MRI診斷肛瘺主要是通過T2WI脂肪抑制序列或STIR序列(短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列)來觀察，而楊爍慧[3]報(bào)道一組肛瘺T1WI對比增強(qiáng)序列發(fā)現(xiàn)主瘺管(100%)、內(nèi)口(81.3%)、分支(81.3%)和膿腔(100%)，對內(nèi)口和分支瘺管的顯示要明顯優(yōu)于T2WI脂肪抑制序列。周靜[10]等卻認(rèn)為增強(qiáng)掃描對于瘺管及內(nèi)口的顯示無明確優(yōu)勢。本組由于費(fèi)用等原因未進(jìn)行增強(qiáng)掃描，在常規(guī)掃描基礎(chǔ)上加上DWI掃描，使瘺管、內(nèi)口、膿腫的顯示靈敏度和陽性預(yù)測值都有不同程度的增加。擴(kuò)散加權(quán)序列(DWI)是目前唯一能在活體中評價(jià)分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)性的檢查方法，當(dāng)機(jī)體的組織機(jī)構(gòu)發(fā)生病變時(shí)，

細(xì)胞外間隙的水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)能力表現(xiàn)為受限或加強(qiáng)。由于肛周膿腫及瘺管內(nèi)含有膿液，膿液粘稠擴(kuò)散受限，另外DWI具有背景抑制作用，肛周脂肪及血管高信號(hào)常常不同程度被抑制，肛瘺瘺管、內(nèi)口及膿腫在DWI序列表現(xiàn)為不同程度高信號(hào)。DWI的優(yōu)勢在于成像速度快，與增強(qiáng)T1WI序列相比，不需要使用造影劑，檢查前無需特殊準(zhǔn)備；缺點(diǎn)在于DWI對解剖結(jié)構(gòu)分辨力較低，診斷時(shí)需要與常規(guī)序列相結(jié)合；另外b值是DWI成像的重要參數(shù)，b值越大，對水分子的擴(kuò)散敏感度越大，受T2透射效應(yīng)的影響越小，但高b值圖像信噪比較低，圖像容易變形，所以檢查時(shí)選擇合適的b值至關(guān)重要。本研究采用b值為700s/ mm2取得較好的圖像效果。由于復(fù)雜性肛瘺的瘺管及其分支走形多不規(guī)則、迂曲延伸，內(nèi)口、外口及瘺管難以在單一平面顯示，筆者認(rèn)為診斷時(shí)應(yīng)以橫軸位為基礎(chǔ)，結(jié)合冠狀位、矢狀位，通過多方位、多序列的觀察來進(jìn)行診斷。

本研究不足：①本組樣本量偏少，在樣本選擇方面會(huì)存在偏倚；②本研究欠缺DWI序列多b值優(yōu)化選擇方面的內(nèi)容；③由于本組病例未增強(qiáng)掃描，無法進(jìn)行對比增強(qiáng)與DWI對內(nèi)口、瘺管及膿腫顯示進(jìn)行對比研究，這將是我們下一步的工作重點(diǎn)。

綜上所述，DWI結(jié)合常規(guī)序列掃描能夠提高復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口、瘺管及膿腫的診斷準(zhǔn)確率，能更好的顯示細(xì)節(jié)，DWI序列應(yīng)作為常規(guī)掃描序列必要的補(bǔ)充。

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(本文編輯:謝婷婷)

Application Value of DWI Combined with Generic Sequence in Complex Anal Fistula*

CHEN Jun, LU Jin-gui, WU Qing-shan, et al., Department of Radiology, Traditional Chinese Medicine Hospital of Nantong City,Nantong Jiangsu 226001

Objective To evaluate the accuracy of diffusion weighted imaging (DWI) combined with generic sequence in complex anal fistula and to discuss the application value of DWI in complex anal fistula.Methods 30 cases of patients who were confirmed with complex anal fistula were given MRI before operation. Scan sequences included axial T1WI, T2WI and fat sequence T2WI, and coronal and sagittal fat sequence T2WI and DWI. With surgical results as the standard, conventional sequences and conventional sequences + DWI were compared for anal fistula, internal opening and abscess.Results For 30 cases of patients with anal fistula, sensitivity and positive predict value of MR conventional sequences were 81.4%(38/43) and 89.7%(35/39) respectively for internal opening; 90.2%(37/41) and 86.0%(37/43) for anal fistula; 91.6%(11/12) and 100%(11/11) for abscess. Sensitivity and positive predict value of MR conventional sequences + DWI were 95.3%(41/43) and 95.3%(41/43) for internal opening; 92.7%(38/41) and 97.4% (38/39) for anal fistula; 100%(12/12) and 100%(12/12) for abscess. In comparison of two kinds of diagnostic methods, conventional sequences + DWI had better diagnostic results on anal fistula than conventional sequences, and the sensitivity for internal opening was of statistical difference (P＜0.05).Conclusions MRI + DWI shows higher clinical application value for internal opening and canal of anal fistula and abscess, which can be used as a conventional preoperative examination.

Anal Fistula; Diffusion-weighted Imaging; Magnetic Resonance Imaging; Diagnosis

R657.1+6; R445.2

A

2012南通市市級(jí)社會(huì)事業(yè)科技創(chuàng)新與示范科技計(jì)劃項(xiàng)目:HS12956

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.12.031

陳 均

2015-11-08