PDCA應用于首臺手術準點管理的實踐

◆張義丹 孫 暉 武慶平 高興蓮 胡 豫

責任編輯:吳小紅

手術室是醫(yī)院運行尤其是手術科室高效運轉的重要節(jié)點，其運行質量與效率直接影響醫(yī)院床位周轉、平均住院日、患者住院費用等［1］。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院成立手術室高效運轉管理項目小組，引入PDCA循環(huán)，從首臺手術準點運行入手，著力提升手術室前端運行效率。

1 實踐

PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，最早起源于20世紀20年代，是一種質量持續(xù)改進模型［2］。醫(yī)院成立項目優(yōu)化小組，按照PDCA循環(huán)步驟，分析首臺手術(針對擇期手術)運行現(xiàn)狀，找出影響首臺手術準點運行的關鍵因素，針對存在問題采取措施并跟蹤反饋，以達到持續(xù)改進目的。

1.1 計劃階段

利用信息管理系統(tǒng)，收集2012年手術室首臺手術劃皮時間數據，通過計算得出首臺手術劃皮時間的平均值、中位值及方差。與此同時，項目組成員與相關人員進行面對面訪談，對象包括外科醫(yī)師6名、麻醉醫(yī)師6名、手術室護士6名、病房護士4名、供應室護士2名、物業(yè)人員2名、醫(yī)務處及護理部管理人員6名等;訪談內容為“影響首臺手術準點運行的主要因素及建議”。利用統(tǒng)計軟件進行匯總整理，得出影響首臺手術準點運行的主要因素，見圖1。

通過調研，結合實際情況，確定首臺手術準點時間為上午8:30，以劃皮為準?？紤]到首臺手術運行中尚存在一些客觀因素，設定首臺手術準點劃皮率優(yōu)化目標為70%。

1.2 實施階段

(1)制定環(huán)節(jié)責任確認制，明確首臺手術運行流程的時間節(jié)點。病房護士于手術當日7:00前完成術前準備;手術室工作人員于7:40前將患者接至手術間;手術醫(yī)師于7:40前到達手術間，會同麻醉醫(yī)師、手術室護士共同完成手術安全核查;麻醉醫(yī)師于8:10前完成麻醉操作;手術醫(yī)師于8:30前準時開始手術。

(2)手術室早上7:00～8:30免費供應早餐，方便醫(yī)務人員就餐。

(3)物業(yè)管理部門在外科樓原有2部手術專用電梯基礎上，于早上7:00～8:00增加2部臨時手術專用電梯。

圖1 首臺手術準點運行影響因素帕累托圖

(4)設置模塊化《首臺手術準點管理未準點情況備案表》，允許影響首臺手術客觀因素的存在，但要求相關環(huán)節(jié)責任人員及時備案。

1.3 檢查階段

項目小組利用信息管理系統(tǒng)數據，結合不定期現(xiàn)場抽查情況，對首臺手術運行時間進行監(jiān)控。通過比對信息系統(tǒng)時間節(jié)點和《首臺手術未準點情況備案表》，確定環(huán)節(jié)責任，依據相關文件進行獎勵或處罰。每月對《首臺手術未準點情況備案表》反映信息進行匯總分析，反饋給相關科室和管理部門。

1.4 處理階段

監(jiān)控分析發(fā)現(xiàn)，手術安全核查時間與首臺手術劃皮時間存在正相關關系。對此，項目小組改進《手術安全核查單》，要求在麻醉開始前、手術開始前、患者離開手術室前分別進行簽名確認;拍攝“手術安全核查標準化流程視頻”，強化手術安全核查的執(zhí)行。

通過對《首臺手術未準點情況備案表》反饋信息進行分析發(fā)現(xiàn)，客觀因素中術前準備不完善、不規(guī)范更換和取消手術、麻醉評估不到位等因素仍占近40%，需要通過加強管理進一步改進。

依據對前期數據的監(jiān)控，逐步建立符合醫(yī)院實際的首臺手術準點管理監(jiān)控指標，主要有首臺手術準點劃皮率、手術安全核查規(guī)范率、首臺手術按時麻醉率、不規(guī)范更改或取消手術率等，并納入醫(yī)療質量管理體系，進行常態(tài)化月度考核。

2 討論

首臺手術準點管理的實施，縮短了接臺患者等待時間，提高了手術室的利用效率，提升了患者滿意度和醫(yī)療服務品質。醫(yī)務人員拖班現(xiàn)象有所緩解，手術室“前松后緊”的工作節(jié)奏得以改善。在不增加人力和資源的情況下，能夠開展更多數量的手術，適應了醫(yī)院床位擴展的現(xiàn)實需求。

臨床科室對手術室的需求逐漸增大，手術增長速度已超出手術室基礎設施、麻醉設備和護理工作等的承受能力［3］。由于手術室配置和運營成本較高，應用PDCA循環(huán)改善首臺手術運行效率有著較好的現(xiàn)實基礎，但在實施過程中需關注以下方面。

第一，團隊合作是實現(xiàn)項目優(yōu)化管理的前提。首臺手術準點管理涉及臨床、醫(yī)管、護理、后勤、網絡等多部門，成立項目小組是做好項目優(yōu)化的前提。在本項目持續(xù)改進過程中，院領導給予了大力支持，院長親自在院周會上宣教，醫(yī)療副院長定期組織相關部門進行問題分析。項目小組制定實施計劃和進度表，定期對照，查找問題，積極協(xié)調相關部門糾偏。

第二，信息化手段是提升項目管理效率的重要舉措。醫(yī)院在原有手術信息系統(tǒng)基礎上，增加數據抽取及整理加工模塊，使項目小組能夠及時獲取有效信息。及時對實施情況進行公示和反饋，發(fā)揮管理效能。

第三，?？剖中g量與手術間的配置比例直接影響首臺手術運行效率。提升手術室產能必須將前端的床位分配和后端的康復床位配置有機結合［4］。目前，工作量較大的手術組對項目改進有著較強的內在驅動力，管理依從性更好;反之則存在一定的懈怠現(xiàn)象。同時，手術組醫(yī)師配置對首臺手術運行也有一定影響，擁有完善的三級醫(yī)師架構的手術組在項目執(zhí)行中有著更好的依從性。

第四，標準化是維護項目優(yōu)化成果的關鍵。為避免項目優(yōu)化活動出現(xiàn)“一陣風”現(xiàn)象，項目小組在后期階段重點優(yōu)化了術前準備、后勤保障、不良信息上報等流程，科學提煉4項監(jiān)控指標，改進監(jiān)控數據獲取途徑，最終形成“首臺手術準點管理辦法”，并將首臺手術準點管理監(jiān)控指標納入日常質控，保證了項目優(yōu)化成效的可持續(xù)性。

第五，PDCA循環(huán)的精髓在于持續(xù)改進。項目實施初期，相關部門和個人有著較好的依從性，但隨著醫(yī)院業(yè)務量的日益增長，臨床一線醫(yī)務人員思想上容易產生懈?。?］。比如，手術安全核查出現(xiàn)了形式化和敷衍現(xiàn)象。為此，醫(yī)院拍攝“手術安全核查標準化流程”視頻，改進《手術安全核查單》。又如，《首臺手術未準點情況備案表》可以反映首臺手術不準點的客觀因素，經過持續(xù)追蹤，發(fā)現(xiàn)部分客觀因素存在主觀問題。如，有相當比例首臺手術未準點執(zhí)行源于患者個人原因，其中又有部分原因為費用問題?；颊哔M用不足被安排手術源于手術組醫(yī)師未與護士做好溝通，導致無效工作。只有通過持續(xù)改進與優(yōu)化，醫(yī)院質量管理水平才能持續(xù)提升，進而更好地確保醫(yī)療質量與安全。

［1］李蓉梅，孫 麟，程永忠，等.六西格瑪在第一臺手術開始時間管控中的應用［J］.華西醫(yī)學，2008，23(6):1287－1288.

［2］焦莎莎，李興洲，李少武.PDCA循環(huán)應用于臨床路徑管理的實踐［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2013，20(1):36－39.

［3］趙 亮，金昌曉，張麗萍，等.手術室利用效率和效益最大化的管理方法［J］.中國醫(yī)院管理，2008，28(10):43－45.

［4］白 雪，羅 利，李蓉梅，等.醫(yī)院管理中手術流程研究現(xiàn)狀及發(fā)展前景［J］.管理評論，2011，23(1):121－128.

［5］汪志明，邱智淵.PDCA循環(huán)在醫(yī)療核心制度落實中的應用［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2014，21(3):6－8.