林文娟，鐘紫鳳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

心臟電子植入裝置（cardiovascular implantable electronic device，CIED）包括永久心臟起搏器、植入式體內(nèi)電除顫器和心臟再同步化裝置，是治療各種威脅生命的心律失常和慢性心力衰竭的重要手段。囊袋感染是CIED 術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一［1］，加劇了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神痛苦。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外CIED 術(shù)后囊袋感染的發(fā)生率為0.13%～12.6%［2］，國(guó)內(nèi)為0.4%～14.3%［3］。為進(jìn)一步了解影響CIED 術(shù)后囊袋感染的導(dǎo)管室相關(guān)危險(xiǎn)因素，筆者對(duì)本院2011年1月至2012年12月，在導(dǎo)管室行CIED 植入術(shù)的1 016例出院患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2008年ACC／AHA／HRS發(fā)布的心臟起搏器和抗心律失常裝置植入指南或2006年ACC／AHA／ESC發(fā)布的室性心律失常與猝死指南規(guī)定的適應(yīng)證［4－5］；植入患者手術(shù)觀察期為1年。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者1 016例。

1.2 分析方法 參照衛(wèi)生部2000年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，起搏器囊袋及周圍組織、導(dǎo)線經(jīng)過的皮下隧道處出現(xiàn)切口紅腫、線頭外露伴膿痂覆蓋或分泌物；囊袋紅腫熱痛有波動(dòng)感、皮膚發(fā)亮變薄潰破、瘺管形成或發(fā)黑壞死，起搏器／導(dǎo)線不同程度外露均診斷為囊袋感染［6］。通過查閱患者電子病歷及隨訪資料完成資料收集及數(shù)據(jù)整理，內(nèi)容包括患者一般資料和導(dǎo)管室空氣消毒方法。一般資料包括患者性別、年齡、植入治療時(shí)間、植入治療臺(tái)次、是否患糖尿病等；導(dǎo)管室空氣消毒方法包括使用紫外線燈管和循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)空氣消毒。邀請(qǐng)科主任、醫(yī)院感染質(zhì)量控制醫(yī)生和護(hù)士對(duì)收集到的資料進(jìn)行分析、討論，探討感染相關(guān)因素，提出改進(jìn)護(hù)理對(duì)策。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，采用x2檢驗(yàn)；根據(jù)單因素分析結(jié)果，進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 1 016例患者中男591例、女425例；年齡18～98歲，平均（68.96±12.64）歲；植入單雙腔起搏器（VVI、DDD、ICD）941例、三腔起搏器（CRT、CRTD）75 例；植入治療時(shí)間20～190min，平均（66.03±31.00）min。

2.2 CIED 植入患者囊袋感染發(fā)生率 1 016例患者中發(fā)生囊袋感染19例，感染率為1.87%。

2.3 CIED 植入患者囊袋感染的相關(guān)因素分析2.3.1 CIED 植入患者囊袋感染的單因素分析 見表1。

表1 CIED植入患者囊袋感染的單因素分析（n＝106）

2.3.2 CIED 植入患者囊袋感染的多因素分析 以發(fā)生囊袋感染為因變量，以年齡、性別、糖尿病、植入治療時(shí)間、導(dǎo)管室消毒方法、植入治療臺(tái)次和植入器械類型等為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，進(jìn)入回歸方程的因素為患糖尿病、置入治療時(shí)間≥70min、置入治療臺(tái)次＞3次、使用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)空氣消毒和植入三腔起搏器，見表2。

表2 CIED植入患者囊袋感染的多因素分析

3 討 論

3.1 CIED 植入患者囊袋感染的因素分析

3.1.1 CIED 植入后囊袋感染的單因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)性別與CIED 植入術(shù)后囊袋感染的發(fā)生無相關(guān)性；年齡＜60歲組與≥60歲組的感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。性別無差異，分析原因可能為心臟疾病在男女發(fā)病概率差不多，因而采用CIED治療概率也差不多，從而發(fā)生囊袋感染的概率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡無差異，分析原因：老年患者由于抵抗力低下、囊袋皮下組織菲薄在CIED 植入后易出現(xiàn)皮下組織缺血壞死、囊袋破潰或起搏系統(tǒng)外露引起感染，但安裝CIED 的年輕患者可能同時(shí)伴有先天心臟病的比例較高，本身就極易發(fā)生感染，同時(shí)年輕患者的活動(dòng)強(qiáng)度可能要高于老年人，使得器械遭到外界因素引起損傷的機(jī)會(huì)增加，并且一生有可能要數(shù)次更換脈沖發(fā)生器，或許還要更換電極，同樣是感染發(fā)生率增高的危險(xiǎn)因素［7］，這使得不同年齡組的感染率差異并不明顯，這與這與國(guó)外研究認(rèn)為起搏系統(tǒng)感染中年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義一致［8］。

3.1.2 CIED 植入后囊袋感染的多因素分析

3.1.2.1 合并糖尿病患者術(shù)后感染率高 本研究顯示：患有糖尿病的患者術(shù)后發(fā)生囊袋感染的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的5.477倍。由于糖尿病患者血液中葡萄糖含量高于正常，適合細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖［9］；高糖環(huán)境下發(fā)生血管內(nèi)皮損傷，引起微循環(huán)血流障礙，組織長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，當(dāng)面臨手術(shù)時(shí)，糖尿病患者體內(nèi)的中和化學(xué)毒素、吞噬細(xì)胞、細(xì)胞內(nèi)殺菌作用、血清調(diào)理素和細(xì)胞免疫作用等均被抑制，造成切口抵抗力下降，容易引起切口感染［10］；糖尿病患者機(jī)體蛋白質(zhì)的合成減少、分解加快，使免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗體生成減少，體液免疫功能下降；手術(shù)時(shí)患者處于應(yīng)激狀態(tài)引起皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)抑素及胰高血糖素的分泌增加，導(dǎo)致糖異生增加，血糖進(jìn)一步上升，加重免疫功能損害［11］。以上原因使合并糖尿病的CIED 植入患者術(shù)后囊袋感染率增高，而且一旦感染后切口難以愈合，甚至引起整個(gè)起搏系統(tǒng)的感染。

3.1.2.2 植入治療時(shí)間延長(zhǎng)增加術(shù)后感染率 從本研究分析可以看出，植入治療時(shí)間≥70 min的患者其發(fā)生感染的危險(xiǎn)性是＜70 min 患者的2.606倍。通常所說的無菌條件只是相對(duì)的，并非絕對(duì)的無菌，在醫(yī)院所處的環(huán)境和現(xiàn)有的科學(xué)技術(shù)及經(jīng)濟(jì)條件下，無法使導(dǎo)管室達(dá)到絕對(duì)滅菌。置入治療時(shí)間越長(zhǎng)，空氣中流動(dòng)的凝固酶陰性葡萄球菌等細(xì)菌數(shù)量越多，手術(shù)野暴露在空氣中的時(shí)間也隨之延長(zhǎng)，加大了術(shù)后感染的機(jī)會(huì)［12］。

3.1.2.3 植入治療臺(tái)次對(duì)術(shù)后感染率的影響 本組資料表明，植入治療臺(tái)次與術(shù)后囊袋感染率密切相關(guān)，植入治療臺(tái)次在第3臺(tái)以后的患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)性是前3臺(tái)的2.599倍。史作霞等［13］報(bào)道，接臺(tái)手術(shù)＞3臺(tái)的空氣培養(yǎng)中懸浮菌密度超過700cfu／m3。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的研究，空氣中懸浮菌密度在700～1 800cfu／m3時(shí)，明顯具有空氣傳播感染的危險(xiǎn)。手術(shù)接臺(tái)頻繁時(shí)，術(shù)畢收拾物品、患者與醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)都會(huì)引起粉塵微粒，污染導(dǎo)管室環(huán)境，導(dǎo)管室得不到充分的清潔消毒，導(dǎo)致空氣潔凈度降低，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2.4 導(dǎo)管室空氣消毒方法對(duì)術(shù)后感染率的影響 空氣消毒方法決定了導(dǎo)管室的空氣質(zhì)量。本資料回顧分析顯示，使用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)消毒空氣其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)低于紫外線燈管。本科室對(duì)導(dǎo)管室使用2種消毒法植入治療前均能達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》中規(guī)定的導(dǎo)管室空氣中細(xì)菌總數(shù)＜4cfu／（15min·直徑9cm 平皿）的要求［14］。對(duì)比傳統(tǒng)的紫外線燈管空氣消毒，循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)顯現(xiàn)出更多優(yōu)越性［15］，消毒時(shí)無氣無味、無任何輻射，可在有人的場(chǎng)所持續(xù)對(duì)空氣進(jìn)行消毒；通過主功能紫外線照射和輔助功能負(fù)離子發(fā)生器、活性炭過濾網(wǎng)、光觸媒過濾網(wǎng)的消毒殺菌，殺菌能力比傳統(tǒng)紫外線燈提高3～4倍；在殺滅空氣中病毒、細(xì)菌的同時(shí)能過濾掉空氣中的塵埃，改善空氣質(zhì)量；具有程控技術(shù)功能，只需連通電源，就可以根據(jù)實(shí)際需求設(shè)定定時(shí)開關(guān)消毒機(jī)。因此，循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)不僅殺菌能力增強(qiáng)，更重要的是能在手術(shù)全程中動(dòng)態(tài)消毒，提高了接臺(tái)手術(shù)的安全性。

3.1.2.5 植入器械類型對(duì)植入術(shù)后感染率的影響 本研究顯示，植入三腔起搏器其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)是植入單雙腔起搏器的6.207倍。在19例感染病例中，6 例植入三腔起搏器（CRT 或CRTD）的植入治療時(shí)間均≥70min，植入治療時(shí)間長(zhǎng)可能是植入三腔起搏器后感染率高的原因之一，與左室電極植入難度大、參數(shù)要求高及開展年度較晚、術(shù)者操作熟練度不夠有關(guān)；另外三腔起搏器體積和重量普遍大于單雙腔起搏器，容易出現(xiàn)囊袋張力大、囊袋與起搏器長(zhǎng)期磨損出現(xiàn)缺血壞死等情況，從而引發(fā)感染。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 對(duì)合并糖尿病患者提供個(gè)性化護(hù)理 對(duì)于行CIED 植入合并糖尿病患者，采取個(gè)性化的護(hù)理措施，預(yù)防和控制植入治療后感染的發(fā)生。做好治療前訪視，通過治療前討論及訪視，充分掌握患者的病情，如基礎(chǔ)疾病、糖尿病史、患者治療前空腹血糖水平、有無基礎(chǔ)感染等；根據(jù)指南規(guī)范使用抗生素，在植入治療開始前0.5～2h預(yù)防性應(yīng)用抗生素；盡可能將糖尿病患者安排在第1臺(tái)進(jìn)行植入治療，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)；糖尿病患者進(jìn)入導(dǎo)管室后行血糖監(jiān)測(cè)，植入治療前血糖控制目標(biāo)一般主張為6～11mmol／L［16］；保持患者體溫恒定，保持正常體溫可有效避免64%植入治療后切口感染［17］。治療開始前預(yù)先將室溫調(diào)至26～30℃，將患者安置于手術(shù)床后，給予加蓋清潔床單保暖，治療開始后將室溫恒定在22 ～24℃直至治療結(jié)束。

3.2.2 縮短植入治療時(shí)間 縮短植入治療時(shí)間，除了提高術(shù)者水平外，做好護(hù)患溝通，導(dǎo)管室護(hù)士在治療開始前與患者進(jìn)行良好的溝通，并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，講解治療中注意事項(xiàng)，取得患者配合，減少治療中因患者不合作而導(dǎo)致的植入治療時(shí)間延長(zhǎng)；醫(yī)護(hù)密切配合，建立主刀醫(yī)生個(gè)人手術(shù)習(xí)慣檔案，提高護(hù)理配合的默契及熟練程度，根據(jù)醫(yī)生個(gè)人習(xí)慣，可增配特殊器械，方便醫(yī)生順利完成植入治療；做好物品設(shè)備管理，導(dǎo)管室內(nèi)所有物品擺放均有標(biāo)識(shí)，定點(diǎn)、定量放置，縮短護(hù)士取放的時(shí)間，一次性耗材設(shè)專人管理，使用后及時(shí)補(bǔ)充，除顫儀等搶救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)，盡可能避免因植入治療臺(tái)上物品準(zhǔn)備不齊而延長(zhǎng)植入治療時(shí)間；加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，每月常規(guī)培訓(xùn)1次，引進(jìn)新進(jìn)器械或技術(shù)時(shí)，即刻組織培訓(xùn)，使護(hù)士熟練掌握CIED 各種器械的型號(hào)和性能。

3.2.3 合理安排植入治療臺(tái)次 合理安排植入治療臺(tái)次，以降低治療后感染風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士提前1d了解所有植入治療患者基本資料、植入治療類型、植入治療可能的持續(xù)時(shí)間等信息，將患有糖尿病、植入三腔起搏器等治療后感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者安排在前3臺(tái)進(jìn)行植入治療。

3.2.4 加強(qiáng)導(dǎo)管室空氣質(zhì)量管理 導(dǎo)管室空氣質(zhì)量是控制囊袋感染的重要因素。做好導(dǎo)管室空氣消毒：使用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，根據(jù)其定時(shí)開關(guān)機(jī)的程控功能，設(shè)定在每日植入治療前2h自動(dòng)開機(jī)，植入治療過程中全程動(dòng)態(tài)消毒；空氣消毒時(shí)關(guān)閉好門窗，進(jìn)出風(fēng)口不應(yīng)有物品覆蓋或遮擋；嚴(yán)格遵循消毒機(jī)的使用說明進(jìn)行檢修與維護(hù)，及時(shí)更換過濾網(wǎng)?？刂茖?dǎo)管室人員：導(dǎo)管室內(nèi)人員和物品流動(dòng)是影響空氣潔凈度的重要因素之一，因此，導(dǎo)管室護(hù)士嚴(yán)格把關(guān)，控制參加植入治療的人數(shù)；進(jìn)入導(dǎo)管室的人員盡量減少移動(dòng)范圍，減少開門次數(shù)；植入治療進(jìn)行中減少不必要的收拾整理性工作；盡量降低人體排菌量，入室的工作人員帶無菌帽時(shí)應(yīng)全部蓋住頭發(fā)，戴無菌口罩，口罩應(yīng)覆蓋整個(gè)口鼻部；避免大聲說話、打噴嚏，有呼吸道感染的工作人員不得參加手術(shù)操作。落實(shí)消毒隔離制度：設(shè)有感控護(hù)士專門負(fù)責(zé)導(dǎo)管室微生物的監(jiān)測(cè)，每月做空氣培養(yǎng)，如有菌落數(shù)超標(biāo)，及時(shí)組織科室成員分析原因，提出解決方案。

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