裴金霞，朱翡翡，仇 敏，王 飛，金 婷

（杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310006）

自世界衛(wèi)生組織在全球創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院以來，母嬰同室在全國已逐步推廣［1］。母嬰同室管理制度在本院實施已20多年，純母乳喂養(yǎng)率得到有效提升，但母嬰同室新生兒安全隱患也逐步顯現(xiàn)。雖然新生兒入母嬰同室當時一般情況良好，但由于剛剛出生，可能存在嚴重的、潛在的、或尚未發(fā)現(xiàn)的威脅生命的高危因素［2］。脈搏氧飽和度（SpO2）作為一種無創(chuàng)、反應快速、可靠的連續(xù)監(jiān)測指標，能夠連續(xù)動態(tài)觀察機體氧合情況，可為護士觀察不易識別的早期低氧癥狀提供依據(jù)，特別是在新生兒、早產(chǎn)兒的監(jiān)護和治療中提供了重要信息［3］，是新生兒及時轉診的客觀指標，是給氧和調(diào)節(jié)FiO2客觀依據(jù)［4］。為了確保母嬰同室新生兒的安全，2008年11月至2013年11月，本院婦產(chǎn)科對257例出現(xiàn)異常癥狀的新生兒給予SpO2持續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測，分析臨床價值，并提出護理對策，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組257例，男152例，女105例；孕周34～42周；剖宮產(chǎn)分娩196例，自然分娩61例；新生兒出生Apgar評分7～10分；出生24h內(nèi)出現(xiàn)異常癥狀，其中頻繁嘔吐71例、體溫不升23例、覓食反應差27例、低血糖53例、呻吟55例、紫紺28例。

1.2 SpO2持續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測的方法

1.2.1 監(jiān)測工具 采用型號PHILIPS VM YZB／USA 1525－2006監(jiān)護儀。

1.2.2 監(jiān)測方法 新生兒出現(xiàn)異常癥狀后，將新生兒置輻射臺保暖，立即給予SpO2監(jiān)測，將氧飽和度傳感儀栓在新生兒右手腕小魚肌隆起的地方或左右足，監(jiān)測時間1～6h。

1.2.3 判斷及處置 正常范圍90%～100%［5］，低于85%立即在吸氧監(jiān)護下轉診，85%～90%予吸氧觀察6h，仍低于90%予吸氧下轉診。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用描述性分析。

2 結 果

2.1 新生兒SpO2監(jiān)測情況 257 例新生兒中，SpO2監(jiān)測異常69例，其中低于85%立即在吸氧監(jiān)護下轉診38 例，85%～90%予吸氧觀察6h，SpO2仍 低 于90%予 吸 氧 下 轉 診31 例；188 例SpO2監(jiān)測正常。出現(xiàn)異常癥狀新生兒SpO2監(jiān)測陽性分布見表1。

表1 出現(xiàn)異常癥狀新生兒SpO2 監(jiān)測陽性分布

2.2 257例新生兒的結局 188 例癥狀異常，但SpO2監(jiān)測正常新生兒，經(jīng)過簡單對癥處理，如側臥位、吸氧、保暖、加葡萄糖等，均無異常，安全出院；69例轉診均為病理新生兒，經(jīng)隨訪，以第1順位診斷疾病分布見表2。其中1例新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）伴新生兒肺不張轉診后48h 死亡1例；1例先天性心臟病法洛四聯(lián)癥患兒1月后放棄治療死亡。

表2 異常癥狀及SpO2 監(jiān)測異常對應的第1順位診斷疾病分布

3 討 論

3.1 新生兒SpO2監(jiān)測在母嬰同室的篩查價值 母嬰同室是鞏固愛嬰醫(yī)院、促進母乳喂養(yǎng)的一項重要舉措，然而確保嬰兒安全是保證產(chǎn)科質量的前提，也是產(chǎn)科護士的重要職責［1］。新生兒出現(xiàn)異常癥狀時，產(chǎn)婦和家屬都很緊張，如何從眾多異常表現(xiàn)中篩查出病理兒，使其及時診治，又能避免新生兒一過性異常反應被過度治療，成為目前較為關注的問題之一。SpO2是反映呼吸循環(huán)功能的一個重要生理參數(shù)，SpO2監(jiān)測在臨床應用中日趨普遍，特別在早產(chǎn)兒和新生兒中大量應用，能較早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，更有效地預防和減少低氧所致的意外死亡。本研究257 例有異常癥狀的新生兒僅69例SpO2異常，陽性率26.8%，均得到及時轉診，轉診后1例新生兒先天性肺不張48h死亡，避免了母嬰同室安全隱患，家屬也能理解接受；有異常癥狀的新生兒SpO2監(jiān)測正常188例留院觀察，經(jīng)過簡單對癥處理均無異常，安全出院，母嬰同室無1例新生兒死亡和窒息搶救，說明有異常癥狀并不說明新生兒一定有問題，證實新生兒SpO2監(jiān)測的客觀性和精確性，也進一步說明新生兒SpO2這一量化指標，可為母嬰同室病理新生兒篩查提供可靠的客觀依據(jù)。

3.2 新生兒SpO2監(jiān)測和各異常癥狀的關聯(lián)性分析及護理對策

3.2.1 呻吟 表1可見，與SpO2關聯(lián)度最高的異常癥狀是呻吟，55例異常呻吟新生兒SpO2監(jiān)測異常36例，陽性率65.5%，其中早產(chǎn)兒31 例、足月兒5例。分析：早產(chǎn)兒異常表現(xiàn)呻吟較多，因早產(chǎn)肺表面活性物質缺乏，使肺泡壁表面張力增高，肺順應性降低［5］；足月兒出現(xiàn)呻吟原因可能為患新生兒濕肺和胎糞吸入綜合征（MAS）等疾病，表現(xiàn)為呼吸困難，出現(xiàn)肺通氣不良，血中氧分壓下降，二氧化碳分壓上升，SpO2監(jiān)測立即客觀反應，其量化指標反應疾病嚴重程度。在轉診隨訪中，表2結果也證明了上述分析，36例呻吟患兒中31例診斷為NRDS，其中1例新生兒先天性肺不張，為足月兒，首發(fā)異常癥狀是呻吟，SpO260%左右，吸氧只能達70%～80%，立即轉診治療，但48h 后治療無效死亡；1例為MAS；3例為新生兒缺血低氧性腦?。℉IE）；1例為低血鈣。護理對策：SpO2異常新生兒，立即置輻射臺保暖；保持呼吸道通暢，予頭稍后仰，使氣道伸直，及時清除口、鼻、咽部分泌物［5］；面罩吸氧，氧流量5L／min；心電監(jiān)護；遵醫(yī)囑及時轉診，在轉診過程中注意體位、保暖和持續(xù)給氧。SpO2正常新生兒，置暖箱或輻射臺保暖；頭偏向一側，保持呼吸道通暢；心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、氧飽和度；監(jiān)測體溫和血糖；母乳喂養(yǎng)，早接觸早吸吮；刺激啼哭，建立有效呼吸。

3.2.2 紫紺 正常新生兒出生后10min SpO2達85%～95%，一般直觀認為新生兒紫紺癥狀與新生兒SpO2關聯(lián)性最高，實際很多新生兒紫紺為外周性，與外界氣溫低，循環(huán)不良等因素有關。低氧血癥引起的紫紺表現(xiàn)在唇、舌和軀干紫紺；肢端發(fā)紺僅為手足紫紺，常為末梢循環(huán)不良所致，不表示重要器官血氧水平降低；中心性紫紺提示有低氧血癥，需要干預?？梢杂醚躏柡投葍x確認有無發(fā)紺［5］。新生兒SpO2監(jiān)測作為排除非病理紫紺客觀可靠指標得到國際認可，美國《柳葉刀》刊登復旦大學附屬兒科醫(yī)院黃國英課題組發(fā)現(xiàn)，在新生兒早期（出生后24～72h），采用心臟聽診＋SpO22項指標，篩查新生兒重癥先天性心臟病的敏感度為93.06%、特異度為97.98%［6］。本組28例新生兒紫紺中16例SpO2異常，陽性率57.1%，轉診隨訪中，4 例 診 斷 為NRDS，1 例 為MAS，2 例 為HIE，7例為先天性心臟病，2例為低血糖，進一步說明近一半的新生兒紫紺是一過性和可逆的。護理對策：SpO2異常新生兒，立即面罩吸氧，氧流量5～10L／min，必要時氣管插管下給氧；保持呼吸道通暢；輻射臺保暖；心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測生命體征；監(jiān)測血糖；遵醫(yī)囑及時轉診，并注意轉診途中安全，如持續(xù)吸氧、保暖等。SpO2正常新生兒，間隙吸氧；母乳喂養(yǎng)：早接觸早吸吮，母親體溫和吸吮運動有助紫紺消退；置輻射臺保暖同時心電監(jiān)護，觀察生命體征，體溫上升，血循環(huán)加速，紫紺即好轉；監(jiān)測血糖，血糖低及時補充葡萄糖；保暖手足，改善末梢循環(huán)。

3.2.3 低血糖 無癥狀低血糖的發(fā)生率為有癥狀的10～20倍，往往被臨床忽視，因此對無癥狀新生兒加強血糖監(jiān)測［7］。為及早發(fā)現(xiàn)新生兒低血糖，本科常規(guī)對所有高危兒進行出生后1、6、12、24h血糖監(jiān)測，血糖低于2.6 mmol／L，補充葡萄糖同時進行SpO2監(jiān)測，因單純低血糖早期不引起SpO2異常，嚴重低血糖誘發(fā)呼吸暫?？梢餝pO2異常，篩查結果顯示，53 例血糖異常有8 例SpO2異常，發(fā)生率15.1%。許多復雜疾病如早產(chǎn)兒、先天性心臟病、Rh 溶血病、糖代謝異常等可表現(xiàn)為低血糖，當監(jiān)測發(fā)現(xiàn)SpO2異常時，說明可能存在隱匿的原發(fā)病。表2顯示，8例SpO2異常低血糖患兒，其中2 例先天性心臟病、1 例糖代謝異常、3例低血糖伴有早產(chǎn)、2例為嚴重低血糖。護理對策：SpO2異常新生兒，立即給予口服10%葡萄糖（10ml／kg），嚴密監(jiān)測血糖；面罩吸氧5L／min；輻射臺保暖；遵醫(yī)囑及時轉診，進一步診治原發(fā)病。SpO2正常新生兒，添加10%葡萄糖或配方奶（10ml／Kg），1h后復測血糖；與母親肌膚接觸，體溫保暖；嚴密監(jiān)測生命體征，尤其呼吸情況，注意有無出汗、四肢抽動、紫紺等異常情況。

3.2.4 覓食反應差 新生兒出生1h 覓食反應強，提倡早接觸早吸吮不但是母乳喂養(yǎng)的需要，也是與新生兒覓食反射契合，出生1h后覓食反射減弱。剛出生的新生兒每天睡眠18～22h，特別第1天新生兒延續(xù)胎兒期睡眠習慣，生理需求量少，新生兒第1天奶量30～60 ml／kg［8］，表現(xiàn)為覓食反應弱。有些病理情況，如新生兒窒息搶救后、先天性心臟病等覓食反應差。本組27例覓食反應差中3例SpO2異常，1例MAS、1例先天性心臟病、1例低血糖。護理對策：SpO2異常新生兒，保暖；面罩吸氧；開通靜脈通路補液；監(jiān)測生命體征和血糖；及時轉診。SpO2 正常新生兒，嚴密監(jiān)測血糖和生命體征；保暖；母親乳頭觸新生兒上顎或舌根部，引發(fā)覓食反射；觀察大小便情況。

3.2.5 體溫不升 新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪較薄，體表面積相對較大，容易散熱；新生兒生后環(huán)境溫度較宮內(nèi)低，新生兒出生后1h內(nèi)體溫可降2.5℃［9］。新生兒保暖不當，很容易體溫不升，一些病理情況也會體溫不升如早產(chǎn)兒、低血糖、窒息兒、HIE 等。本組23 例體溫不升中2 例伴有SpO2異常，轉診后隨訪1例輕度HIE、1例低血糖。護理對策：SpO2異常新生兒，立即置輻射臺保暖，溫度設置37℃，膚溫傳感器緊貼新生兒皮膚；心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測SpO2；面罩給氧5L／min；監(jiān)測血糖；立即轉診，轉診中注意保暖。SpO2正常新生兒，升高環(huán)境溫度至28℃；立即置新生兒于輻射臺復溫至36.5℃以上，返母嬰同室保暖；早產(chǎn)兒或低體重兒置保暖箱，根據(jù)體重設置箱溫；早接觸、早吸吮勤吸吮；嚴密監(jiān)測生命體征和血糖。

3.2.6 頻繁嘔吐 臨床出現(xiàn)異常癥狀最多為頻繁嘔吐，與新生兒胃腸特點、體位、吸入羊水、喂養(yǎng)不當?shù)纫蛩赜嘘P，與SpO2相關性最低。71例新生兒頻繁嘔吐僅4例SpO2異常，陽性率5.6%，轉診隨訪中，1例診斷為MAS、3例為低血糖。護理對策：SpO2異常新生兒，禁食；清理呼吸道，保持呼吸道通暢；頭抬高偏向一側；給予面罩吸氧，氧流量5L／min，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征和血糖；開通靜脈補液；遵醫(yī)囑及時轉診。SpO2正常新生兒，羊水糞染暫禁食，嚴密監(jiān)測血糖，必要時補液；頭偏向一側并墊高上身；及時清理嘔吐物，防窒息；嘔吐淡咖啡或污染羊水，予洗胃；提倡母乳喂養(yǎng)，嚴禁無指征加奶；每次喂奶后抱起新生兒，輕拍背5～10min；嚴密觀察生命體征。

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