詹美紅，徐玲芬，沈國(guó)娣

（湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000）

通過(guò)動(dòng)脈置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)已成為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要手段。橈動(dòng)脈因其位置表淺，穿刺操作方便安全，成功率高，并發(fā)癥少等特點(diǎn)，成為臨床有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的首選部位［1－2］。保證有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性及管道通暢，減少橈動(dòng)脈置管并發(fā)癥，選擇最佳的固定方式有著重要的意義［3］。本院急診監(jiān)護(hù)室為了更好的固定橈動(dòng)脈留置針，改善患者穿刺肢體的舒適度，對(duì)原有傳統(tǒng)固定法進(jìn)行了改良，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：在急診監(jiān)護(hù)室行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的清醒患者；置管部位選擇右橈動(dòng)脈，置管前均行Allen試驗(yàn)［4］為陰性，評(píng)估動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)供血良好；患者知情同意，自愿參加本研究。2013年8月至2014年5月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者80 例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組：男23 例，女17 例；年齡28～68 歲，平均年齡（51.3±12.9）歲；心機(jī)梗死13例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒10例，消化性潰瘍出血8例，重癥急性胰腺炎5例，多發(fā)傷4例；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）為（56.7±5.7）分。對(duì)照組：男25例，女15例；年齡26～70歲，平均年齡（48.7±14.1）歲；心機(jī)梗死15例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒9 例，消化性潰瘍出血7例，重癥急性胰腺炎6例，多發(fā)傷3例；APACHEⅡ?yàn)椋?7.1±5.9）分。兩組患者在性別、年齡、疾病種類(lèi)、病情危重程度等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 留置針固定方法 兩組患者均采用同一品牌的20號(hào)直留置針。穿刺前向患者解釋有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的必要性和重要性，讓其了解有創(chuàng)血壓的相關(guān)知識(shí)、常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防方法，告知置管后避免過(guò)度活動(dòng)置管肢體，保持穿刺部位清潔干燥，取得患者積極配合。由具有5年以上ICU 工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行操作，避免反復(fù)穿刺，兩組患者均一次穿刺成功，置管留置時(shí)間4～6d。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)固定法。動(dòng)脈留置針置管成功后與壓力傳感器連接，在連接處墊1塊約2cm×3cm 大小紗布以防壓瘡，用6cm×7cm 自粘性敷貼固定留置針，用紗布繃帶由置管連接處纏繞肢體環(huán)形包扎至大拇指環(huán)繞其1圈后墊1夾板固定于手背部，由遠(yuǎn)心端向近心端纏繞手臂至肘下5cm。延長(zhǎng)管用普通膠布固定于肢體包扎處。

1.2.2 觀察組 采用改良固定法。動(dòng)脈留置針置管成功后與壓力傳感器連接，在連接處墊1塊約2cm×3cm 大小紗布以防壓瘡，用6cm×7cm 無(wú)菌透明薄膜敷貼（商品名為愛(ài)孚貼）固定留置針與壓力傳感器連接處，準(zhǔn)備2條約12cm×5cm 大小的3 M 加壓固定帶，一側(cè)均剪1個(gè)約8cm×1cm缺口呈長(zhǎng)“凹”行，分別固定于留置針左右2側(cè)，缺口處向內(nèi)，暴露置管處皮膚。準(zhǔn)備2條約12cm×3cm 大小的3 M 加壓固定帶，1條橫行固定于留置針連接處，延長(zhǎng)管延大拇指環(huán)繞其1 圈后，另1條固定于留置針上端，最后用膠布妥善固定延長(zhǎng)管。見(jiàn)圖1。

圖1 改良固定法固定留置針

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 置管肢體舒適度 在置管期間，護(hù)士每班采用患者舒適度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)由朱麗霞等翻譯的美國(guó)舒適護(hù)理專(zhuān)家Kolcaba K 研制的舒適狀況量表，并參考相關(guān)文獻(xiàn)［5－6］，由科內(nèi)中級(jí)職稱以上護(hù)士共同探討后自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容主要包括穿刺、固定、活動(dòng)3個(gè)方面共10條目，可在“是”或“不是”的選項(xiàng)上打勾，回答“是”記1 分、“否”為0分，總分0～10分，≥8分為舒適，4～7分為一般舒適，≤3分為不舒適。

1.3.2 患者置管后包扎固定所花費(fèi)的時(shí)間 護(hù)士采用秒表計(jì)時(shí)器統(tǒng)計(jì)，從動(dòng)脈穿刺置管成功后留置針與壓力傳感器連接開(kāi)始，到延長(zhǎng)管妥善固定的時(shí)間。

1.3.3 相關(guān)并發(fā)癥 護(hù)士在置管期間，每4h觀察記錄兩組患者穿刺側(cè)肢體末梢腫脹、置管處周?chē)つw發(fā)紅、管道堵塞發(fā)生情況。

1.3.4 意外拔管情況 護(hù)士在置管期間觀察兩組患者留置針意外拔管情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，計(jì)量資料以表示，采用x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者置管側(cè)肢體舒適度比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者置管側(cè)肢體舒適度比較 例（%）

2.2 兩組患者置管后固定所花費(fèi)的時(shí)間 觀察組（3.5±1.5）min／次，對(duì)照組（4.5±2.0）min／次經(jīng)比較，t＝－2.529，P＝0.013。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.4 兩組非計(jì)劃性拔管情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組非計(jì)劃性拔管情況比較

3 討 論

3.1 橈動(dòng)脈留置針改良固定法能提高患者置管側(cè)肢體舒適度 由于動(dòng)脈留置針屬于有創(chuàng)操作，且患者多數(shù)未有置管體驗(yàn)，可造成患者心理不安和緊張感。傳統(tǒng)固定方法包扎過(guò)于繁瑣，并且加用夾板固定，導(dǎo)致患者置管側(cè)肢體活動(dòng)受限，增加患者不安和痛苦感，使患者不適感增強(qiáng)。改良固定方法取消紗布繃帶環(huán)形纏繞使包扎簡(jiǎn)單，取消夾板固定使穿刺側(cè)肢體活動(dòng)受限不明顯，從而減少了由于置管后所帶來(lái)的緊張和不安；同時(shí)隨著舒適度的提高，患者依從性也相應(yīng)提高，能安靜配合治療，減少躁動(dòng)，從而降低非計(jì)劃性拔管情況的發(fā)生。表1顯示，觀察組置管側(cè)肢體舒適度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.2 橈動(dòng)脈留置針改良固定法能減少護(hù)理人員工作量 自粘性敷貼需要每日更換，且其不透氣，紗布繃帶易受汗液、滲液、血漬影響，容易脫落。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的WS／T433－2013《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定，無(wú)菌透明敷料至少每7d更換1次。為此，本院將自粘性敷貼固定更改為用無(wú)菌透明薄膜敷貼固定留置針，3 M 加壓固定帶固定導(dǎo)管延長(zhǎng)管，在固定過(guò)程，由于不再像原傳統(tǒng)固定法般使用紗布繃帶及夾板環(huán)形包扎，固定操作時(shí)間短，同時(shí)在護(hù)理過(guò)程中，只需注意觀察，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血，敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等及時(shí)更換即可，從而顯著減少了護(hù)士換藥頻率，做到了節(jié)效節(jié)力。研究結(jié)果顯示，兩組固定方法所需要時(shí)間，觀察組（3.5±1.5）min／次明顯短于對(duì)照組時(shí)間（4.5±2.0）min／次（P＜0.05）。

3.3 橈動(dòng)脈留置針改良固定法能降低置管后并發(fā)癥發(fā)生率及非計(jì)劃性拔管率 動(dòng)脈置管主要并發(fā)癥是遠(yuǎn)端肢體缺血及腫脹，其原因?yàn)檠ㄐ纬伞⒀墀d攣及局部長(zhǎng)時(shí)間包扎過(guò)緊。動(dòng)脈留置針固定包扎時(shí)護(hù)士憑主觀感受，無(wú)量化指標(biāo)，因此，要求固定置管肢體時(shí)切勿行環(huán)形包扎或包扎過(guò)緊［7］。傳統(tǒng)固定法中，使用的自粘性敷貼容易受潮造成置管周?chē)つw發(fā)紅，紗布繃帶彈性差，用其纏繞手臂環(huán)形包扎，容易包扎過(guò)緊，同時(shí)此方法包扎不容易觀察置管連接處、置管處局部皮膚情況，不利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道扭曲、折疊、連接處松脫等情況，容易造成管道堵塞和留置針意外脫落拔管。改良固定方法，采用透氣薄膜敷貼固定留置針與壓力傳感器連接處，不易受潮脫落，對(duì)于留置針觀察一目了然，能觀察穿刺周?chē)つw有無(wú)發(fā)紅、穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血滲液，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道有無(wú)扭曲、折疊、連接處有無(wú)松脫，同時(shí)3 M 加壓固定帶有自粘性好、變態(tài)反應(yīng)少、患者皮膚不易受影響等特點(diǎn)，使用其覆蓋包扎，起到了保護(hù)和固定雙重作用［8］，因此管道不易堵塞，留置針不容易滑脫。表2顯示，觀察組發(fā)生肢體末梢腫脹、周?chē)つw發(fā)紅、管道堵塞等情況明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；表3顯示，觀察組非計(jì)劃性拔管率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

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