韓蘇軍，魯 力，王 棟，肖澤均，壽建忠，李長嶺

（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所泌尿外科，北京 100021）

雙側(cè)腎細胞癌（bilateral renal cell carcinoma，BRCC）是遺傳性腎癌，如林道氏綜合癥（von hippellindau disease，VHL）等為常見的表現(xiàn)形式，但臨床上仍以散發(fā)性BRCC較常見（約占BRCC的81%～88%［1－2］）。散發(fā)性BRCC與遺傳性 BRCC在生物學行為上也不相同［3］。根據(jù)雙側(cè)腎腫瘤發(fā)病時間間隔不同將患者分為同時性發(fā)病和異時性發(fā)病。同時性發(fā)病定義為在患者初診時即發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟腫瘤病變，或在發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎臟腫瘤后的1年內(nèi)（包括1年）發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎臟惡性腫瘤。異時性發(fā)病定義為初診時發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎臟腫瘤，隨訪1年以后發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎臟發(fā)生惡性腫瘤。我們回顧性研究2000年1月至2010年1月中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院收治的經(jīng)病理證實的22例散發(fā)性、無轉(zhuǎn)移性BRCC患者的臨床、病理及隨訪資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料本組排除了具有VHL病及腎腫瘤家族史等遺傳性BRCC及術(shù)前已伴有遠處轉(zhuǎn)移的BRCC，共有22例患者納入本研究，占我院同期收治原發(fā)腎細胞癌（1 696例）的1．3%。其中男19例（86．4%），女 3 例 （13．6%）。同 時 性 發(fā) 病 16 例（72．7%）：男性13例，女性3例，發(fā)病年齡（54．2±15．6）歲；異時性發(fā)病6例（27．3%），均為男性，第一腫瘤發(fā)病年齡為（50．8±10．4）歲，對側(cè)腎臟發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)腫瘤的發(fā)病年齡為（57．5±12．1）歲，兩側(cè)腎臟腫瘤發(fā)病間隔時間為（79±33）個月。

22例患者均行CT或MRI檢查，同時或異時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎腫瘤共47枚，位于左腎22枚，右腎25枚。有2例（9．1%）患者的右側(cè)腎臟發(fā)生多灶腫瘤，分別為2枚和3枚腫瘤。腫瘤長徑為（4．3±3．9）cm。16例同時性BRCC共有腫瘤33枚，腫瘤長徑為（4．1±3．4）cm。6例異時性BRCC共有腫瘤14枚，腫瘤長徑為（5．0±3．6）cm，其中第一原發(fā)腫瘤長徑為（6．1±5．3）cm，第二原發(fā)腫瘤長徑為（3．8±3．0）cm。所有22例BRCC術(shù)前均經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)除腎臟外其他部位惡性腫瘤，術(shù)前腎功能檢查顯示血肌酐均正常。

1．2 治療方法22例BRCC患者均行分期手術(shù)治療雙側(cè)腎腫瘤，根據(jù)治療方案的不同將這些患者分為3組：一期一側(cè)腎臟行根治性腎切除術(shù)（radical nephrectomy，RN），二期對側(cè)腎臟行保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS），即 RN＋NSS組共10例（45．4%）；一期行一側(cè)腎臟NSS，二期行對側(cè)腎臟RN，即NSS＋RN組共8例（36．4%）；雙側(cè)腎腫瘤均分期行NSS，即 NSS＋NSS組共4例（18．2%）。16例同時性BRCC中RN＋NSS組5例（31．2%），NSS＋RN 組8例（50．0%），NSS＋NSS組3例（18．8%）。6例異時性BRCC中，RN＋NSS組5例（83．3%），NSS＋NSS組1例（16．7%）。

1．3 隨訪方法所有患者接受術(shù)后定期隨訪。在術(shù)后24h、術(shù)后1周及術(shù)后每3個月進行腎功能檢查，并定期行胸部及腹部影像學檢查。

1．4 統(tǒng)計方法腫瘤分期采用2010年美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的TNM分期標準［4］，腫瘤病理分類采用2004年WHO腫瘤分類［5］，腫瘤組織學分級采用1982年Fuhrman分級。血肌酐水平增高達正常上限的1．5倍以上定義為急性腎功能不全失代償。隨訪時間從第二次手術(shù)治療后開始，評估患者3年及5年的無瘤生存率，以及術(shù)后24h、術(shù)后1周和術(shù)后1年的腎功能結(jié)果。統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2．1 病理學結(jié)果本組BRCC共有47例，其中46例（97．9%）為透明細胞癌，1例（2．1%）為乳頭狀腎細胞癌Ⅱ型。腫瘤分期：T1a期28例（59．6%），T1b期14例 （29．8%），T2a期 3 例 （6．4%），T2b期 1 例（2．1%），T3期1例（2．1%）。腫瘤Furhman分級：1～2級41例（87．2%），3～4級6例（12．8%）。

2．2 腎功能檢測結(jié)果RN＋NSS組10例患者二次手術(shù)后24h復查腎功能顯示6例（60%）患者血肌酐水平增高達到正常上限的1．5～6倍，并在手術(shù)1周～3月時恢復至正常上限的1．5倍以內(nèi)。NSS＋RN組8例患者二次手術(shù)后24h復查腎功能顯示2例（25%）患者血肌酐水平增高達到正常上限的1．5～2倍，在術(shù)后1周時恢復正常水平。NSS＋NSS組4例患者二次手術(shù)后24h復查腎功能顯示血肌酐均正常。

二次手術(shù)后RN＋NSS組、NSS＋RN組及NSS＋NSS組中患者出現(xiàn)急性腎功能不全失代償?shù)娘L險分別為60%、25%和0。其中NSS＋RN組出現(xiàn)急性腎功能不全失代償?shù)娘L險低于RN＋NSS組（25%vs．60%，P＝0．132），但沒有統(tǒng)計學差異。隨訪至1年的腎功能結(jié)果顯示所有患者血肌酐水平恢復至正常水平或在正常上限的1．5倍以內(nèi)，沒有需要進行透析治療的患者。

2．3 隨訪結(jié)果所有22例患者隨訪（72±63）個月。16例同時性BRCC患者平均隨訪（71±65）個月，其中2例（12．5%）患者分別在第二次手術(shù)后的15個月和60個月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和殘留腎臟再發(fā)腫瘤，其余14例（87．5%）患者未見腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

6例異時性BRCC中有4例（66．7%）患者分別于二次手術(shù)后的第14個月、25個月、31個月和77個月時出現(xiàn)腫瘤再發(fā)（3例）或轉(zhuǎn)移（3例）。2例（33．3%）患者在第二次手術(shù)后隨訪98個月及140個月時未見腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

同時性雙腎癌與異時性雙腎癌的3年無瘤生存率分別為93．8%和50%，5年無瘤生存率分別為81．8%和50%。對于散發(fā)性、無轉(zhuǎn)移性雙腎癌患者，與同時性腫瘤相比，異時性腫瘤出現(xiàn)腎臟腫瘤再發(fā)的風險更高（χ2＝4．989，P＝0．025，圖1）。

圖1 同時性雙腎癌與異時性雙腎癌的無瘤生存

3 討 論

BRCC發(fā)病率低，約占腎細胞癌的1%～5%［1，6－8］。本組22例 散 發(fā) 性、無 轉(zhuǎn) 移 性 BRCC 約 占我院同期收治腎癌的1．3%。BRCC是VHL病等遺傳性腎癌常見的表現(xiàn)形式，但臨床上81%～88%的BRCC為散發(fā)性病例［1－2］。散發(fā)性 BRCC 與遺傳性BRCC在生物學行為上存在差異［3］。遺傳性腎癌除了具有家族史及雙側(cè)腎臟發(fā)病的特點外，還經(jīng)常表現(xiàn)為發(fā)病年齡輕、男女發(fā)病比例相仿、腫瘤具有多灶性等。與遺傳性BRCC不同，散發(fā)性BRCC臨床表現(xiàn)通常散發(fā)性BRCC發(fā)病年齡在50歲以上，本組患者平均發(fā)病年齡在同時性BRCC組為54．2歲，高于異時性BRCC第一原發(fā)腫瘤發(fā)病平均年齡（50．8歲）而低于異時性BRCC第二原發(fā)腫瘤發(fā)病平均年齡（57．5歲），與SIEMER等［6］研究結(jié)果相似。散發(fā)性BRCC患者中男性明顯多于女性［8－10］，與單側(cè)散發(fā)性腎癌相似，本組患者中男性占86．4%。散發(fā)性BRCC腎臟發(fā)生多病灶的風險低于遺傳性BRCC，但要高于散發(fā)性單側(cè)腎癌。有報道顯示雙腎癌多灶性發(fā)生率為33%～54%高于單側(cè)腎癌的7%～16%［2，11］。本組病例的隨訪結(jié)果顯示同時性 BRCC和異時性BRCC中腎癌多病灶發(fā)生率分別為12．5%和50%。

包括NSS及RN的外科手術(shù)是治療散發(fā)性、無轉(zhuǎn)移BRCC的有效方案。手術(shù)方式的選擇需根據(jù)患者的身體狀態(tài)、合并癥情況以及腫瘤的數(shù)目、大小、部位等決定。針對散發(fā)性、無轉(zhuǎn)移性雙側(cè)腎細胞的手術(shù)治療應(yīng)權(quán)衡腫瘤控制與腎功能保護兩方面的利弊。

對于異時性BRCC，首發(fā)的一側(cè)腎腫瘤常常已行RN，本組病例中有83．3%的異時性BRCC患者首次治療接受RN。因此后發(fā)的對側(cè)腎腫瘤往往需要爭取行保留腎單位治療。有研究顯示患者年輕及第一腎腫瘤為多發(fā)病灶是對側(cè)腎臟發(fā)生腫瘤的危險因素［2］。因此有學者提出對年齡＜55歲的單側(cè)腎細胞癌和對側(cè)發(fā)生腎腫瘤危險高的患者在初次就診時就應(yīng)盡可能行NSS治療［6］，但對于部位不佳、侵襲性明顯的腫瘤應(yīng)果斷行RN。

對于同時性BRCC，手術(shù)方案的選擇對腎功能短期的影響較大。在能徹底切除腫瘤的情況下應(yīng)首選雙側(cè)保留腎單位手術(shù)。對于一側(cè)腎臟無法保留的同時性BRCC，推薦NSS＋RN方案，即對條件較好的一側(cè)腎臟腫瘤先行NSS，待本側(cè)腎臟功能恢復后，二期行對側(cè)腎臟根治性切除術(shù)。與RN＋NSS方案相比，NSS＋RN方案患者短期內(nèi)出現(xiàn)急性腎功能不全的風險相對較低。

較早期的研究顯示雙側(cè)散發(fā)性腎癌的預(yù)后差于單側(cè)散發(fā)性腎癌［12］。但近期的研究顯示雙側(cè)散發(fā)性腎癌的預(yù)后與單側(cè)腎癌相比沒有明顯差異［7，13－15］。文獻報道BRCC的5年總生存率、腫瘤特異性生存率和無復發(fā)生存率分別為84．5%、79．8%～93．3%和 91．3%［1，13，16］。 本 組 22 例 散 發(fā) 性、無 轉(zhuǎn) 移 性BRCC患者，同時性發(fā)病與異時性發(fā)病患者的3年無瘤生存率分別為93．8%和50%，5年無瘤生存率分別為81．8%和50%。與同時性腫瘤相比，異時性腫瘤總體預(yù)后較差，出現(xiàn)腎臟腫瘤再發(fā)及轉(zhuǎn)移的風險也更高。

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