謝艷梅 幸麗萍 梁瑋秦

為防治重癥患者經(jīng)胃喂養(yǎng)時發(fā)生胃食道反流導(dǎo)致的肺炎和營養(yǎng)不良，多項臨床指南推薦，對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的危重患者，宜選擇經(jīng)小腸營養(yǎng)［1－3］。留置小腸營養(yǎng)管的方法，除了手術(shù)中放置、胃鏡引導(dǎo)、X 線輔助和經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)，國內(nèi)已經(jīng)有不少床邊盲插鼻空腸管置管的報道［4－8］。在研究報道中，操作者置管時使用的是胃內(nèi)注氣法，即導(dǎo)管到胃內(nèi)后注入空氣進(jìn)行置管(胃內(nèi)注氣鼻空腸管置入術(shù))。在使用中發(fā)現(xiàn)，ICU 危重患者由于胃腸蠕動緩慢，甚至“胃癱”，胃內(nèi)注氣置管方法不能取得很好的置管成功率，而胃內(nèi)注入生理鹽水結(jié)合緩慢不中斷置管手法(胃內(nèi)注水法)較胃內(nèi)注氣法能增加ICU 患者的置管成功率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7～12月72例入住ICU 患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥14 歲，血流動力血穩(wěn)定，心率60～120 次/min，血壓90～140/60～90 mmHg(未使用血管活性藥物);腸鳴音2～10 次/min。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胃底食管靜脈曲張。(2)消化道出血、潰瘍、穿孔。(3)腸梗阻。(4)無腸鳴音。72例患者中男52例，女20例。年齡14～89 歲。原發(fā)疾病包括重型顱腦損傷30例，重癥胰腺炎23例，腦梗死12例，慢性阻塞性肺疾病7例。72例患者中氣管插管41例，無人工氣道31例。將72例患者按入院順序隨機等分為對照組和試驗組。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備 Flocare 螺旋型鼻空腸管1 套(CH10，長145 cm，直徑3.3 mm)，換藥碗1個，生理鹽水250 ml，滅菌手套1 副，50 ml 注射器1個，無菌巾1 張，寬膠布1 條，聽診器1臺、pH 試紙。

1.2.2 操作方法 兩組患者由同1 名操作者置管，置管操作者為副主任護(hù)師，每年置管約100～150例。(1)置管至胃。兩組置管至胃方法相同:置管前15～30 min，患者肌內(nèi)注射胃復(fù)安10 mg 以促進(jìn)胃蠕動。置管時患者取半臥位或頭高腳低位。操作者戴手套，患者胸前鋪治療巾備用。生理鹽水250 ml 倒入換藥碗，取出鼻空腸管將導(dǎo)絲完全置入導(dǎo)管內(nèi)，鼻空腸管放入生理鹽水碗以濕潤導(dǎo)管，生理鹽水20 ml 注入鼻空腸管檢查通暢程度。測量劍突－ 前額發(fā)際距離(或劍突－鼻尖－耳垂距離，成人約45～55 cm)，按鼻胃管置入術(shù)先將導(dǎo)管置入胃內(nèi)，導(dǎo)管抽出胃液或聽診有氣過水聲以證實導(dǎo)管在胃內(nèi)。(2)置管至空腸。試驗組:證實導(dǎo)管在胃內(nèi)后，導(dǎo)管內(nèi)注入50～100 ml 生理鹽水，握住導(dǎo)管并保持不間斷的、輕柔的推進(jìn)力，推進(jìn)力以不至于使著力點至鼻孔一段管體彎曲為度，隨著患者每次呼吸運動，導(dǎo)管將克服摩擦力而前進(jìn)，緩慢推送導(dǎo)管至105 cm 以上，由導(dǎo)管尾端注入20 ml 生理鹽水，緩慢抽出導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管，立即攝腹部X 線平片，以確認(rèn)導(dǎo)管形態(tài)及頭端位置。對照組:證實導(dǎo)管在胃內(nèi)后，胃內(nèi)注入100～300 ml 空氣，往十二指腸送管，如遇阻力，放松，讓導(dǎo)管自動回退，阻力下降或消失，繼續(xù)插管，插管至105 cm 以上，由導(dǎo)管尾端注入20 ml 生理鹽水，抽出導(dǎo)絲，固定。

1.3 效果觀察 兩組患者置管后立即行床旁腹部X 線檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置，導(dǎo)管頭端通過幽門到達(dá)十二指腸或空腸為置管成功，導(dǎo)管未通過幽門停留在胃內(nèi)為置管失敗，記錄兩組患者置管成功例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果(表1)

表1 兩組患者置管成功率比較例(%)

3 討論

ICU 危重患者胃腸蠕動受抑制，嚴(yán)重時呈“胃癱”，盲插鼻空腸管時，采用胃內(nèi)注氣的置管方法，不能取得很好的置管成功率，從而限制了盲插鼻空腸管技術(shù)在ICU 的應(yīng)用。胃內(nèi)注水法與胃內(nèi)注氣法的區(qū)別，在于采用胃內(nèi)注入生理鹽水而不是空氣作為引導(dǎo)，并且采用緩慢輕柔不間斷的送管手法。侯葉挺［9］等對食物性狀對胃排空影響的研究表明，等滲液體胃排空最快，生理鹽水是等滲液體，排空快，導(dǎo)管隨著液體的排空進(jìn)入十二指腸;而空氣是氣體，氣體注入胃腔后積聚在胃的上部而不是往十二指腸排空，因此胃內(nèi)注入空氣不利于胃的排空和導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸。在前期的預(yù)試驗研究中，我們?yōu)榱擞^察兩種置管方法中導(dǎo)管運行方向不同，進(jìn)行了5例X 線透視下置管，發(fā)現(xiàn)采用緩慢輕柔不間斷的置管手法，有利于導(dǎo)管沿著胃大彎持續(xù)通過幽門;而胃內(nèi)注氣的置管手法因?qū)Ч懿迦胼^快，導(dǎo)管容易戳入胃壁受阻，操作者在遇到阻力放松導(dǎo)管時，導(dǎo)管頭端容易偏移胃大彎至幽門的路徑，導(dǎo)致置管失敗，導(dǎo)管盤曲在胃內(nèi)。因此，我們認(rèn)為，胃內(nèi)注水并結(jié)合輕柔不間斷送管方法，能提高盲插鼻空腸管的置管成功率。

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