協(xié)同護(hù)理模式對(duì)維持性血液透析患者依從性和生活質(zhì)量的影響

熊玉婉 阮曉楓 張競(jìng)葳 賴少瓊 江 勝 王春蘭

熊玉婉:女，本科，主管護(hù)師

近年來，終末期腎病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)，而維持性血液透析是治療終末期腎病的主要治療手段，因此，維持性透析患者的人數(shù)也每年遞增［1］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［2］，維持性血液透析患者的治療依從性較低，生活質(zhì)量較差，導(dǎo)致病死率較高，因此，提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量成為延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的關(guān)鍵。協(xié)同護(hù)理模式［3］(collaboration care model，CCM)是在Orem 自理理論基礎(chǔ)上提出的，它建立在責(zé)任制護(hù)士基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮了患者的自我護(hù)理能力，家屬的主動(dòng)參與能力，是一種集責(zé)任護(hù)士-患者-家屬為一體的整體、協(xié)作式護(hù)理干預(yù)方式。本文旨在以CMM 理論框架為基礎(chǔ)，構(gòu)建適合維持性血液透析患者的護(hù)理干預(yù)方式，以最大限度地提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年10月～2013年12月在我院血液透析中心維持性透析患者58 例為研究對(duì)象，男27 例，女31例。年齡18～64 歲，平均(50．10 ±6．30)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者年齡均≥18 歲。(2)血液透析時(shí)間均在3 個(gè)月以上，且每周2～3 次。(3)具有中學(xué)以上文化知識(shí)水平，能讀懂并同意接受調(diào)查問卷。(4)無急性病和精神性疾病。隨機(jī)將患者等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 所有患者入院后對(duì)其發(fā)放調(diào)查問卷，評(píng)估患者的依從性和生活質(zhì)量。對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理措施，主要內(nèi)容包括心理護(hù)理、透析過程的護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。觀察組則在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予CCM 干預(yù)。其實(shí)施步驟包括評(píng)估患者、制訂CCM 干預(yù)方案、知識(shí)指導(dǎo)、技能培訓(xùn)和效果評(píng)價(jià)。具體內(nèi)容如下:

1．2．1 對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估并制訂CCM 干預(yù)方案 責(zé)任護(hù)士要態(tài)度和藹、語言親切，主動(dòng)與患者進(jìn)行交談，了解患者的病情，并給予信念支持，消除患者的病情恐懼感。交談過程中，要做好對(duì)患者疾病知識(shí)需求、自我護(hù)理能力和心理狀況知識(shí)的收集評(píng)估工作。同時(shí)，向患者和家屬講解CCM 的護(hù)理方法和重要性，引導(dǎo)患者和家屬共同參與CCM 護(hù)理計(jì)劃，提升患者自我管理能力和家屬照顧能力。在全面評(píng)估后，由責(zé)任護(hù)士、患者、家屬三方共同完成CCM 干預(yù)方案的制訂。

1．2．2 患者和家屬知識(shí)指導(dǎo) 通過向患者和家屬發(fā)放健康教育手冊(cè)、視頻講座光盤等，向患者傳授血液透析的基礎(chǔ)知識(shí)、主要不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施、飲食控制的重要性、過量水分?jǐn)z入的危害等知識(shí);幫助患者理解醫(yī)師制訂的治療方案，讓其明白規(guī)律透析的重要性;指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵守服藥時(shí)間、服藥劑量和服藥方法，禁止服用對(duì)腎臟有損害的藥物;指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)各類化驗(yàn)結(jié)果(如尿常規(guī)、腎功能、心電圖等);告知患者血液透析會(huì)造成體內(nèi)氨基酸、維生素和微量元素的流失，同時(shí)向患者發(fā)放食物營(yíng)養(yǎng)表，讓患者選擇食用高蛋白質(zhì)以及富含維生素和微量元素的食物，并讓患者和家屬養(yǎng)成每天記錄飲食的習(xí)慣;指導(dǎo)患者建立起良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，提高身體免疫力。

1．2．3 患者和家屬技能培訓(xùn) 教會(huì)患者和家屬正確測(cè)量腹圍、體重和記錄尿量/進(jìn)出量以及生命體征(脈搏、呼吸、血壓以及體溫等)的方法;現(xiàn)場(chǎng)模擬培訓(xùn)患者及家屬內(nèi)瘺穿刺處的護(hù)理、培訓(xùn)患者和家屬檢查內(nèi)瘺有無顫音或血管雜音的技巧，以判斷內(nèi)瘺是否通暢，禁止內(nèi)瘺側(cè)手臂提重物、受壓、測(cè)血壓、輸液以及輸血等;向患者和家屬模擬演示透析結(jié)束后壓迫帶的松解方法(15～20 min 后稍松-1 h 后再松-2 h 后如果不出血完全松開)，在松解過程中如果一旦發(fā)生出血立即采用壓迫血管方式止血。

1．2．4 其他指導(dǎo)措施 指導(dǎo)協(xié)調(diào)家屬對(duì)患者的監(jiān)督輔助作用以及患者自我護(hù)理管理工作，充分發(fā)揮CCM 護(hù)理干預(yù)措施的優(yōu)勢(shì);做好患者和家屬的心理指導(dǎo)工作，樹立患者和家屬面對(duì)疾病的信念，提高患者治療依從性;定期召開“病友會(huì)”，邀請(qǐng)血液透析時(shí)間較長(zhǎng)、日常生活中自我護(hù)理能力較強(qiáng)的患者，或聘請(qǐng)專家進(jìn)行專題講解和討論，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的自我護(hù)理管理能力。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 3 個(gè)月后從依從性、生活質(zhì)量2 個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，具體評(píng)價(jià)內(nèi)容如下:(1)依從性。治療依從性評(píng)價(jià)指標(biāo)自行設(shè)計(jì)，包括飲食依從性、液體攝入依從性、透析治療的依從性、用藥依從性4 項(xiàng)指標(biāo)。其中，飲食依從性以患者3個(gè)月后血鉀水平＞5．5 mmol/L，血磷水平＞2．0 mmol/L作為不依從依據(jù);液體攝入依從性按照透析間期體重增加相對(duì)值(即透析間期體重增加值與干體重的比值)以＞5．7%作為不依從標(biāo)準(zhǔn);透析治療依從性以透析期間，有違背醫(yī)囑作為不依從依據(jù);用藥依從性以是否遵從醫(yī)囑服藥、是否忘記服藥、是否擅自增減藥量為依據(jù)。(2)生活質(zhì)量。應(yīng)用簡(jiǎn)明健康調(diào)查表(SF-36)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)定。該表共包括8 個(gè)維度，36 個(gè)條目，其中8 個(gè)維度為生理機(jī)能、生理健康問題導(dǎo)致的角色受限、軀體疼痛、總體健康狀況、生命活力，社會(huì)功能、情感問題導(dǎo)致的角色受限和精神健康。各個(gè)維度的得分在0～100 分之間，得分越高代表生活質(zhì)量越高。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0 軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 3 個(gè)月后兩組患者依從性比較(表1)

表1 3 個(gè)月后兩組患者依從性比較 例(%)

2．2 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

注:兩組患者實(shí)施前后生理機(jī)能、生理健康角色受限、軀體疼痛、總體健康狀況、生命活力、社會(huì)功能、情感角色受限、精神健康比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．05

組別 例數(shù) 生理機(jī)能實(shí)施前 3 個(gè)月后生理健康角色受限實(shí)施前 3 個(gè)月后軀體疼痛實(shí)施前 3 個(gè)月后總體健康狀況實(shí)施前 3 個(gè)月后±12．11對(duì)照組 29 67．30 ±7．29 69．72 ±8．30 32．92 ±8．39 36．92 ±8．19 49．08 ±6．92 53．30 ±6．89 47．98 ±11．56 51．69 ±9．36組別 例數(shù) 生命活力實(shí)施前 3 個(gè)月后觀察組 29 67．76 ±6．32 83．96 ±7．83 32．64 ±6．31 52．38 ±7．12 49．34 ±6．21 68．90 ±7．38 47．34 ±13．31 65．87社會(huì)功能實(shí)施前 3 個(gè)月后情感角色受限實(shí)施前 3 個(gè)月后精神健康實(shí)施前 3 個(gè)月后9．52對(duì)照組 29 50．71 ±8．01 52．94 ±7．02 51．23 ±9．67 55．64 ±9．01 49．90 ±8．31 50．74 ±7．95 63．90 ±7．32 65．17 ±觀察組 29 50．32 ±9．07 68．19 ±8．46 51．07 ±9．21 69．28 ±8．05 49．32 ±8．09 66．98 ±5．90 63．22 ±9．42 86．18 ±8．27

3 討 論

隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展和完善，血液透析的重點(diǎn)也開始轉(zhuǎn)向提高患者的生活質(zhì)量，但是現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，大部分維持性血液透析患者由于長(zhǎng)期病休在家、社會(huì)角色轉(zhuǎn)變、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)繁重、長(zhǎng)期服用藥物等各種原因?qū)е禄颊咔榫w低落，消極對(duì)待治療，進(jìn)而造成患者依從性差，病情加重，生活質(zhì)量遠(yuǎn)低于常人。有學(xué)者研究表明［2］，提升維持性血液透析患者依從性對(duì)于延長(zhǎng)患者生命時(shí)間，提升患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。但是，依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，維持性透析患者中不依從現(xiàn)象的發(fā)生率高達(dá)48．9%，這種現(xiàn)象的普遍存在嚴(yán)重影響到了患者的治療效果［4-5］。因此，探討如何提高患者的依從性和生活質(zhì)量就成為維持性護(hù)理工作中的重中之重。

CCM 模式是一種全新的護(hù)理理念，它建立在責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮了患者的自我護(hù)理管理能力，并最大限度地鼓勵(lì)家屬參與到患者的健康護(hù)理工作中。該模式徹底改變了傳統(tǒng)的“灌輸式教育方式”和“單向護(hù)理模式”，將護(hù)士的傳統(tǒng)角色轉(zhuǎn)變?yōu)榻逃摺⑿畔⒅С终吆蛥f(xié)調(diào)者，并吸納了患者和家屬的參與，從而將護(hù)士、家屬、患者三方協(xié)調(diào)起來形成一個(gè)強(qiáng)大的護(hù)理支持體系，充分體現(xiàn)了護(hù)理的靈活性和創(chuàng)新性，有利于提高患者的依從性和生活質(zhì)量［5-6］。在本研究中，3 個(gè)月后兩組患者在依從性上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，說明CCM 護(hù)理模式可以有效地提高患者的依從性和生活質(zhì)量。

總之，CCM 護(hù)理模式改變了傳統(tǒng)的護(hù)理方式，充分發(fā)揮了患者和家屬的積極性作用，顯著提高了維持性透析患者的治療依從性和生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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