PDCA循環(huán)管理在降低住院患者給藥差錯(cuò)率中的應(yīng)用

陸芹珍 馮 莉 楊美娟

陸芹珍:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任

保證用藥安全是醫(yī)院實(shí)施患者安全目標(biāo)管理的重要內(nèi)容之一，在臨床護(hù)理工作中，給藥差錯(cuò)會(huì)經(jīng)常發(fā)生，而給藥錯(cuò)誤會(huì)給患者帶來不良后果，甚至死亡［1］。作為護(hù)理管理者要找出根源，分析原因，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，減少給藥差錯(cuò)的發(fā)生。PDCA 循環(huán)管理方法是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)持續(xù)、循環(huán)，注重過程管理、環(huán)節(jié)控制的一種質(zhì)量管理方法［2］。我院護(hù)理部2013年1月開始應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理方法對(duì)住院患者給藥質(zhì)量進(jìn)行控制，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 統(tǒng)計(jì)我院2012年和2013年各科室上報(bào)的護(hù)理不良事件，2012年住院患者4679 例，給藥差錯(cuò)發(fā)生15例，給藥差錯(cuò)發(fā)生率為3．21‰。

1．2 方法 分析2012年導(dǎo)致住院患者給藥差錯(cuò)發(fā)生的原因，探討解決的對(duì)策和方法，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。采用PDCA 循環(huán)方法，對(duì)改進(jìn)效果不明顯或仍然存在的問題進(jìn)入下一循環(huán)，進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。

1．2．1 現(xiàn)狀分析 2012年醫(yī)院護(hù)理不良事件發(fā)生26 例次，其中用藥錯(cuò)誤發(fā)生15 例次，在護(hù)理不良事件中占57．69%。屬于A 類問題，此類問題解決了，大部分問題也就解決了。

1．2．2 原因分析 護(hù)理質(zhì)控小組通過魚骨圖，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，從人員、方法、管理、其他等方面進(jìn)行原因分析，得出給藥差錯(cuò)主要影響因素如下:

1．2．2．1 人員因素 護(hù)士責(zé)任心和安全意識(shí)不強(qiáng)，評(píng)判性思維能力差，固定思維，機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑完成給藥任務(wù);臨床上年輕護(hù)士多，對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)缺乏;給藥時(shí)精力不集中，做的和想的不一致。

1．2．2．2 方法因素 給藥時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別制度和查對(duì)制度，不帶治療單，同時(shí)做幾個(gè)人的治療，或幾種治療一起做，給藥的同時(shí)送標(biāo)本盒測(cè)血壓等。

1．2．2．3 管理因素 培訓(xùn)不到位，指導(dǎo)不及時(shí)，安全教育不夠，部分流程不合理，薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)控不到位。

1．2．2．4 其他因素 工作繁忙，護(hù)理人力資源不足，信息系統(tǒng)不完善，與藥劑科和信息科的協(xié)調(diào)溝通不及時(shí)，未鼓勵(lì)患者和家屬主動(dòng)參與。見圖1。

1．2．3 預(yù)期目標(biāo) 通過PDCA 循環(huán)管理，有效提高臨床護(hù)士給藥安全性，給藥差錯(cuò)發(fā)生率由活動(dòng)前的3．2‰降至1．6‰以下，其中不能發(fā)生高危藥品錯(cuò)誤。

1．2．4 對(duì)策實(shí)施

1．2．4．1 規(guī)范給藥環(huán)節(jié)和流程 梳理給藥環(huán)節(jié)和流程中不規(guī)范的行為，發(fā)現(xiàn)有的護(hù)士發(fā)口服藥時(shí)同時(shí)拿2 例患者的藥，輸液時(shí)治療盤內(nèi)放一個(gè)病房2～3 例患者的液體，做治療時(shí)將抽血、給藥、量體溫等一起進(jìn)行，這些不規(guī)范的行為增加了差錯(cuò)發(fā)生的機(jī)會(huì)，容易造成給藥對(duì)象的錯(cuò)誤。護(hù)理部修訂了給藥流程，同時(shí)規(guī)定在備藥、配藥、給藥的各個(gè)環(huán)節(jié)必須做到雙人核對(duì)、與患者的雙向核對(duì)、夜班1 個(gè)人時(shí)的第2 次核對(duì)。另外，強(qiáng)調(diào)了患者出院帶藥的第2 人核對(duì)，在上報(bào)的給藥差錯(cuò)中曾出現(xiàn)患者出院帶藥將特比奈芬噴霧劑錯(cuò)發(fā)成布地奈德噴霧劑，筆者跟蹤護(hù)士處理出院醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)護(hù)士將出院帶藥從藥房領(lǐng)出后未經(jīng)第2 人核對(duì)直接給了患者，結(jié)果造成給藥錯(cuò)誤沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，說明護(hù)士在這個(gè)環(huán)節(jié)上的查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)。

1．2．4．2 規(guī)范藥品管理 護(hù)理部與藥劑科共同修訂“藥品管理制度”;看似、聽似藥品藥劑科制定目錄發(fā)給各科室，各科室擺放時(shí)有醒目警示標(biāo)識(shí);高危藥品專柜放置有醒目標(biāo)識(shí)和使用登記;患者自備藥品(只限于口服藥可以自備)開醫(yī)囑后護(hù)士管理，統(tǒng)一放置，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)發(fā)放，做到患者住院期間身邊不留任何藥品;放冰箱保存藥品做小標(biāo)識(shí)貼輸液袋提醒，因?yàn)樵凶o(hù)士配液時(shí)忘加一種藥(培美曲松)，分析原因此藥前1 d 備藥時(shí)放冰箱保存，配液時(shí)護(hù)士未看到藥就疏忽了未加入所致。

圖1 給藥差錯(cuò)原因分析魚骨圖

1．2．4．3 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)和教育 提高護(hù)士理論知識(shí)對(duì)安全給藥很重要，仔細(xì)閱讀藥品說明書，掌握藥品的劑量、給藥方法、注意事項(xiàng)，觀察用藥不良反應(yīng)是護(hù)士必須要做到的，護(hù)理管理者要加強(qiáng)培訓(xùn)這些內(nèi)容，另外還要注重對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理核心制度的培訓(xùn)，加強(qiáng)溝通知識(shí)、操作流程、給藥環(huán)節(jié)注意點(diǎn)的培訓(xùn)，使護(hù)士不要機(jī)械地執(zhí)行查對(duì)制度，不以完成工作任務(wù)為目的，而要以遵守操作規(guī)程，保證患者安全為首要考慮。我院原來是一所市屬二級(jí)專科醫(yī)院，2011年底轉(zhuǎn)型為綜合醫(yī)院，護(hù)理隊(duì)伍中年輕護(hù)士居多，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理工作風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見不足，對(duì)差錯(cuò)發(fā)生后果認(rèn)知不深，護(hù)理部組織安全給藥專題講座，解讀《護(hù)士條例》《患者安全目標(biāo)》，明確給藥差錯(cuò)的概念和界定范圍以及引起的后果，對(duì)每一起給藥差錯(cuò)案例進(jìn)行認(rèn)真分析，查找原因，糾正缺陷，提出改進(jìn)措施，讓每一位護(hù)士從差錯(cuò)中吸取教訓(xùn)，避免同類錯(cuò)誤再次發(fā)生。

1．2．4．4 鼓勵(lì)患者參與 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的患者十大安全目標(biāo)中，把“患者參與醫(yī)療安全”列為安全目標(biāo)之一。護(hù)士在入院宣教中增加患者參與安全用藥的相關(guān)知識(shí)，事先告知患者所用藥物的名稱、劑量、時(shí)間、用法，讓患者了解自己的用藥信息，在用藥環(huán)節(jié)采用“雙向查對(duì)”制度［3］，讓患者和家屬參與到治療中來，從而確保得到正確的治療和藥物。

1．2．4．5 鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件 醫(yī)院推行無責(zé)罰護(hù)理不良事件上報(bào)制度，鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)上報(bào)，在無責(zé)罰的環(huán)境中護(hù)士才愿意暴露更多的問題，從而有利于問題的解決。給藥錯(cuò)誤發(fā)生后，管理者不是著重分析個(gè)人原因，而應(yīng)該從制度、流程、環(huán)境等方面去分析去改進(jìn)，進(jìn)行流程再造，致力于醫(yī)院安全文化建設(shè)，達(dá)到教訓(xùn)與經(jīng)驗(yàn)共享，在一個(gè)科室一個(gè)醫(yī)院做到同樣的錯(cuò)誤不發(fā)生第2 次。

1．2．4．6 做好與藥房、信息科等科室的協(xié)調(diào)溝通工作 多部門的及時(shí)有效溝通對(duì)防范給藥差錯(cuò)有很重要的作用。比如，醫(yī)院HIS 系統(tǒng)上藥品單位是數(shù)量而不是劑量的情況容易出現(xiàn)護(hù)士給藥劑量的錯(cuò)誤，與藥劑科和信息科溝通后，HIS 系統(tǒng)上所有藥品都改成劑量;原來打印出來的治療單上患者床號(hào)和姓名字小不明顯，通過放大和加粗后一目了然，便于核對(duì)。

1．3 評(píng)價(jià)方法 比較2012年度和2013年度住院患者給藥差錯(cuò)發(fā)生率。2013年住院患者5237 例。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 2012年度和2013年度住院患者給藥差錯(cuò)發(fā)生比較(例)

3 討 論

3．1 應(yīng)用PDCA 循環(huán)方法，能降低住院患者給藥差錯(cuò)發(fā)生率，效果顯著 “提高用藥安全”是中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的患者安全目標(biāo)之一，據(jù)調(diào)查顯示，在醫(yī)療安全問題上，護(hù)理安全問題占45%［4］，而護(hù)理給藥差錯(cuò)又是護(hù)理差錯(cuò)的主體，因此，護(hù)理給藥差錯(cuò)管理對(duì)患者安全至關(guān)重要［5］。筆者從事護(hù)理管理工作多年，一直在尋找有效的改進(jìn)方法。應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理方法，通過不斷規(guī)范護(hù)理人員給藥環(huán)節(jié)中行為，規(guī)范藥品管理，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)核心制度的督查，鼓勵(lì)患者參與，鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件等，大大減少了相鄰床位之間給藥對(duì)象的錯(cuò)誤和給藥品種的錯(cuò)誤，明顯降低了給藥差錯(cuò)的發(fā)生率。

3．2 PDCA 循環(huán)管理方法是醫(yī)院進(jìn)行全面質(zhì)量管理的有效方法 護(hù)理質(zhì)量作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，直接影響著醫(yī)院的醫(yī)療效果，不斷提升護(hù)理質(zhì)量就顯得尤為重要［6］。護(hù)理人員特別是護(hù)理管理者要不斷探索能夠提高護(hù)理質(zhì)量的方法。實(shí)踐證明，應(yīng)用PDCA 循環(huán)方法，能降低住院患者給藥差錯(cuò)發(fā)生率，可有效改進(jìn)給藥護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保證患者的用藥安全，不斷提高患者的滿意度。

［1］高玉華，李春厚．應(yīng)用給藥差錯(cuò)評(píng)價(jià)量表對(duì)護(hù)理給藥差錯(cuò)實(shí)施量化管理［J］．中國醫(yī)院，2002，6(4):51 -53．

［2］許丹萍．持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在顯微外科縫針清點(diǎn)技術(shù)中的應(yīng)用［J］．護(hù)理與康復(fù)，2009，8(4):332 -333．

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