夏 僑 吳漢平

浙江大學(xué)明州醫(yī)院消化內(nèi)二科(315100)

嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis，EGE)是一種以胃腸道內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的少見(jiàn)疾病，由Kaijser于1937年首次描述。多數(shù)EGE患者病變主要累及胃和近端空腸，結(jié)腸受累者少見(jiàn)。本文報(bào)道1例病變局限于近端結(jié)腸的嗜酸粒細(xì)胞性結(jié)腸炎(eosinophilic colitis，EC)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

病例:患者女性，41歲，因“右下腹痛1月，加重1周”于2014-06-15入院。入院前1個(gè)月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛、腹脹伴腹瀉，每日排便2～3次，為黃色糊狀便，無(wú)黏液膿血，無(wú)里急后重。無(wú)發(fā)熱、惡心嘔吐，無(wú)皮膚、鞏膜黃染，無(wú)進(jìn)行性消瘦。入院前1周癥狀加重，為進(jìn)一步診治而收住入院。既往史:“卵巢囊腫”史，已手術(shù)切除10余年;“乙型肝炎”病史10余年。

入院查體:體溫36．8℃，脈搏68次/min，呼吸18次/min，血壓 112/74 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。神志清楚，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺無(wú)異常。腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波，腹軟，右下腹觸及一大小約2 cm的包塊，質(zhì)中，活動(dòng)度可，有壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min。雙下肢無(wú)水腫。

血常規(guī)、血生化、血淀粉酶均在正常范圍內(nèi)，CRP 33 mg/L，糞常規(guī):未見(jiàn)寄生蟲(chóng)卵，糞隱血:2+，AFP、CEA、CA125、CA19-9等腫瘤標(biāo)記物均無(wú)異常。腹部CT平掃:升結(jié)腸和回盲部管壁增厚，周?chē)鷿B出性改變(圖1)，并見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)，提示占位性病變。胃鏡檢查:胃十二指腸未見(jiàn)明顯異常。結(jié)腸鏡檢查:盲腸充血水腫，腸腔閉塞;升結(jié)腸近肝曲處見(jiàn)大小約2 cm的片狀黏膜水腫隆起，表面光滑，呈分葉狀(圖2)，考慮盲腸、升結(jié)腸炎性病變。內(nèi)鏡超聲檢查:病變局部黏膜增厚，呈中低回聲。膠囊內(nèi)鏡檢查:全小腸未見(jiàn)異常。升結(jié)腸病變病理檢查結(jié)果:黏膜中度慢性炎伴水腫和大量嗜酸性粒細(xì)胞(＞30/HPF)，考慮 EGE(圖3A)。

圖1 腹部CT平掃示回盲部管壁增厚，周?chē)鷿B出性改變

圖2 結(jié)腸鏡檢查示升結(jié)腸黏膜水腫隆起，表面光滑

圖3 升結(jié)腸病變黏膜治療前后病理表現(xiàn)(HE染色)

綜合患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)、內(nèi)鏡、病理檢查結(jié)果，并與有類(lèi)似內(nèi)鏡表現(xiàn)的炎癥性腸病和結(jié)腸腫瘤鑒別后，考慮為EC;右下腹包塊考慮為水腫閉塞的盲腸。予潑尼松片30 mg qd口服，3 d后患者腹痛明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查糞隱血陰性。治療10 d后復(fù)查結(jié)腸鏡示盲腸水腫消退，升結(jié)腸病變處仍有明顯水腫。病變處病理檢查結(jié)果:黏膜中度慢性炎伴水腫，局灶區(qū)域見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞(圖3B)。出院后隨訪2周，患者腹痛癥狀未復(fù)發(fā)，右下腹包塊縮小。

討論:EGE是一種少見(jiàn)的、以大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的胃腸道炎癥性病變，其病因尚不明確，可能與食物過(guò)敏有關(guān)，屬于變應(yīng)性疾病，T細(xì)胞活化、IgE、白細(xì)胞介素-5(IL-5)、嗜酸細(xì)胞活化趨化因子(eotaxin，即CCL-11)等參與其發(fā)病過(guò)程［1-2］。EGE病變可累及全胃腸道的一處或多處，嬰幼兒和成人均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，包括腹痛、體質(zhì)量下降、嘔吐、腹瀉等，主要取決于病變累及部位、層次和范圍［2-4］。根據(jù)病變侵犯層次，EGE可分為黏膜型、肌層型和漿膜型三種類(lèi)型［2-5］;如根據(jù)病變累及部位，則可分為嗜酸粒細(xì)胞性食管炎、胃腸炎和結(jié)腸炎［6-7］。較之食管炎和結(jié)腸炎，臨床上胃腸炎較為多見(jiàn)，據(jù)報(bào)道約26% ～81%的EGE患者病變累及胃部，28% ～100%的患者為小腸受累［6］。EC屬于EGE的少見(jiàn)類(lèi)型，最近30年方對(duì)此型病變有一定認(rèn)識(shí)，病例報(bào)道迄今尚少。本例患者經(jīng)全胃腸道檢查證實(shí)病變局限于近端結(jié)腸，診斷為EC。

EC病變可分布于結(jié)腸某一節(jié)段或累及全結(jié)腸，臨床表現(xiàn)主要取決于病變侵犯層次:黏膜型可表現(xiàn)為吸收不良、腹瀉、消化道出血、蛋白丟失性腸病;肌層型引起腸壁增厚，可致腸梗阻;漿膜型甚為少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為腹脹、腹水［4，8］。內(nèi)鏡表現(xiàn)缺乏特異性，受累腸段可表現(xiàn)為片狀充血、紅斑、糜爛，亦可呈水腫隆起或表淺潰瘍。病變組織病理檢查是確診的關(guān)鍵，典型病理表現(xiàn)為大量嗜酸性粒細(xì)胞(至少5個(gè)高倍視野＞30/HPF)浸潤(rùn)于黏膜固有層甚至黏膜肌層、黏膜下層和肌層，可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞脫顆?，F(xiàn)象，有時(shí)可見(jiàn)隱窩膿腫和淋巴結(jié)腫大［3，7］。

目前臨床上EGE的診斷多沿用Talley等［9］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):①有胃腸道癥狀;②活檢病理檢查證實(shí)有一個(gè)或一個(gè)以上部位的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn);③除外寄生蟲(chóng)感染和胃腸道外嗜酸性粒細(xì)胞增多性疾病。文獻(xiàn)報(bào)道約2/3的EGE患者有外周嗜酸性粒細(xì)胞增多［2］，另1/3的患者則無(wú)此表現(xiàn)，因此外周嗜酸性粒細(xì)胞增多并非診斷的必要條件。本例患者診斷依據(jù)為:①有右下腹痛、腹脹、腹瀉癥狀。②結(jié)腸鏡檢查示盲腸、升結(jié)腸黏膜充血水腫;內(nèi)鏡超聲檢查示病變局部黏膜增厚，呈中低回聲;活檢病理檢查示黏膜大量嗜酸性粒細(xì)胞。③排除腸道寄生蟲(chóng)感染、炎癥性腸病、腸道腫瘤等疾病。綜合臨床、影像學(xué)、內(nèi)鏡和活檢病理表現(xiàn)，EGE診斷明確。

EGE的治療首先是避免飲食中可能的過(guò)敏原，此點(diǎn)對(duì)嬰幼兒患者尤為重要，部分患者甚至可藉此痊愈，成人患者則往往需接受糖皮質(zhì)激素治療，部分重癥、頑固性病變可能需聯(lián)合免疫抑制劑，發(fā)生梗阻、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥者需手術(shù)治療。國(guó)外尚有報(bào)道使用組胺H1受體拮抗劑酮替芬、白三烯D4受體拮抗劑孟魯司特［2，6-7］、抗 IL-5 單克隆抗體美泊利單抗［10］、抗IgE單克隆抗體奧馬珠單抗［11］治療EGE取得較好療效。發(fā)生于嬰兒的EC預(yù)后良好，常可自行緩解，成人患者的病情則傾向于慢性化，緩解與復(fù)發(fā)反復(fù)交替［2-4］。

EGE在臨床上時(shí)有所見(jiàn)，但病變局限于結(jié)腸者相對(duì)少見(jiàn)。臨床上遇有難以明確診斷的腹痛、腹瀉等消化道癥狀患者，即使不伴有外周嗜酸性粒細(xì)胞增多，亦應(yīng)考慮該病可能。

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