陳建玲

（河南南陽市中心醫(yī)院生殖中心，南陽 473009）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是指臨床上連續(xù)2次或2次以上的自然流產(chǎn)。有2次自然流產(chǎn)史者再次妊娠發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險為24.4%，≥3次流產(chǎn)史者再次發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險為33.1%。RSA 發(fā)病率占妊娠總數(shù)的1%。導(dǎo)致RSA 的原因很多，約有40%～70%為原因不明。隨著近年來醫(yī)學(xué)的發(fā)展，生殖免疫學(xué)研究不斷深入，有觀點(diǎn)認(rèn)為超過40% 的不明原因RSA與免疫因素有關(guān)［1-2］。對于不明原因RSA 患者使用患者丈夫或健康的第三者淋巴細(xì)胞主動免疫治療多有報道，但治療方案及效果多有爭議。本文對380例進(jìn)行淋巴細(xì)胞主動免疫治療的RSA 患者，以及同期不接受主動免疫，只接受黃體酮常規(guī)保胎治療的對照組（369例）進(jìn)行分析研究，旨在探討淋巴細(xì)胞免疫治療不明原因RSA 的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2009年10月至2013年6月在我院接受淋巴細(xì)胞注射的RSA 患者749 例，年齡為24～36歲，平均年齡（32.6±2.4）歲。入組患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：流產(chǎn)發(fā)生在早孕期，次數(shù)≥2 次；夫婦雙方的染色體核型分析正常；患者無生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常；甲狀腺功能、胰島素、內(nèi)分泌檢查正常；排除弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒及單純皰疹病毒（TORCHIgM 陰性）的感染；自身免疫性抗體如抗磷脂抗體、抗核抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精子抗體、抗HCG 抗體、抗卵巢抗體等均陰性；凝血功能正常；宮頸分泌物培養(yǎng)陰性；男女雙方檢查確認(rèn)無乙肝、丙肝、AIDS、梅毒等傳染??；封閉抗體檢測陰性；男方精液檢查正常。根據(jù)是否接受淋巴主動免疫治療分為2組：治療組（380例），自愿接受淋巴主動免疫治療，所有患者簽定知情同意書；對照組（369例），不接受主動免疫，只接受黃體酮常規(guī)保胎。

二、研究方法

1.研究分組：根據(jù)淋巴細(xì)胞注射時機(jī)和淋巴細(xì)胞來源不同，淋巴細(xì)胞免疫治療組又分為3 組。A 方案組：常規(guī)方案，采用丈夫淋巴細(xì)胞的每2～3周注射免疫1次，孕前治療4次，妊娠后加強(qiáng)3次；B方案組：應(yīng)急方案，已經(jīng)妊娠強(qiáng)烈要求治療的復(fù)發(fā)流產(chǎn)患者，每周注射1次，連做4次，查封閉抗體陽性停止治療，如封閉抗體陰性繼續(xù)治療；C 方案組：備選方案，配偶患有血源性傳染病或其他原因不能提供淋巴細(xì)胞，采用與患者無血緣關(guān)系的第三者健康男性的淋巴細(xì)胞，進(jìn)行治療，每2～3周注射免疫1次，孕前治療4次，妊娠后加強(qiáng)3次。

2.淋巴細(xì)胞免疫治療：治療前檢測患者配偶或第三者健康男性乙肝五項、丙肝抗體、梅毒螺旋體、艾滋病病毒，均正常后方可進(jìn)行淋巴細(xì)胞免疫治療。無菌條件下抽取配偶或健康第三者男性靜脈血25～30ml，肝素抗凝，用淋巴細(xì)胞專用分離液分離淋巴細(xì)胞，生理鹽水洗滌2次，棄上清液，再用生理鹽水0.8～1.0ml稀釋淋巴細(xì)胞，每次可獲得淋巴細(xì)胞數(shù)約1×107～3×107個，于患者前臂皮內(nèi)注射4～6個點(diǎn)，每點(diǎn)約0.2ml注射。每2～3周1次，孕前治療4次，為1個療程，完成療程2周后測定封閉抗體；轉(zhuǎn)陽后鼓勵患者6個月內(nèi)妊娠，若未轉(zhuǎn)陽者則繼續(xù)下一周期的免疫治療。孕后加強(qiáng)淋巴細(xì)胞免疫治療3次，每兩周1次。

3.ELISA 法檢測封閉抗體：按照封閉抗體檢測試劑盒（萊姆德，美國）說明書進(jìn)行操作，抽取患者外周靜脈血2.0～3.0 ml，離心分離血清（4 000r／min），ELISA 法測定封閉抗體，試劑反應(yīng)孔變藍(lán)色為陽性，無色為陰性。

4.成功妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：封閉抗體轉(zhuǎn)陽后妊娠而且妊娠時間＞20 周，超聲提示胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好者。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

治療組與對照組患者的年齡和流產(chǎn)次數(shù)相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組患者流產(chǎn)率顯著低于對照組（P＜0.05）。比較兩組維持妊娠20 周以上的成功率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

二、治療各組再發(fā)流產(chǎn)率與妊娠成功率的比較

治療組中，A 方案組與C 方案組比較，A 方案組繼續(xù)妊娠成功率高于C 方案組，再次流產(chǎn)率低于C方案組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A 方案組與B方案相比較，A 方案組繼續(xù)妊娠成功率略高于B方案組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 兩組妊娠結(jié)局結(jié)果比較［（x±s），n（%）］

表2 治療各方案組再發(fā)流產(chǎn)率與妊娠成功率的比較

三、治療組副作用

主動免疫治療后，治療各組近期內(nèi)患者均有注射局部色素沉著，不同程度局部瘙癢，無其他不適。

討 論

成功妊娠有賴于妊娠婦女對胚胎半抗原所表現(xiàn)的一種耐受，關(guān)于母胎免疫耐受的機(jī)制至今尚不完全清楚。1976年Rocklin等［3］首次將封閉抗體的缺失與妊娠聯(lián)系在一起。Check［4］將淋巴細(xì)胞免疫治療用于IVF-ET 后的患者，發(fā)現(xiàn)該治療能防止流產(chǎn)。

在現(xiàn)代免疫學(xué)的研究中，人類胚胎形成過程中來自于父親的基因抗原被視作外來侵入者，因此在母體中會產(chǎn)生排異反應(yīng)［5］，而流產(chǎn)則是半同種移植的失敗。在正常的妊娠孕婦體內(nèi)，會自行產(chǎn)生封閉抗體，對抗自然排異性，保存胚胎的發(fā)育生長。而當(dāng)母體內(nèi)缺乏封閉抗體時，胚胎會受到母體自然排異的影響從而無法正常生長發(fā)育。淋巴細(xì)胞主動免疫治療能夠通過異體的淋巴細(xì)胞移植入患者體內(nèi)，刺激患者的免疫系統(tǒng)，從而激發(fā)患者體內(nèi)封閉抗體的產(chǎn)生［6］。在患者再次妊娠時，已產(chǎn)生的封閉抗體能夠通過同源抗原的識別，進(jìn)行結(jié)合，確保封閉抗體效果的作用，保護(hù)胚胎的正常生長發(fā)育［7］。認(rèn)為早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可能與患者對胚胎、半同種抗原反應(yīng)低下，無法產(chǎn)生適當(dāng)?shù)姆忾]抗體，而胚胎被排斥有關(guān)。封閉抗體缺乏是反復(fù)流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育的重要病因之一，有報道88%的反復(fù)流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育患者與封閉抗體缺乏有關(guān)。采用淋巴細(xì)胞免疫治療法，治療3 個療程，封閉抗體轉(zhuǎn)陽率即可達(dá)到67.9%［8］。對于不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)使用患者丈夫或健康的第三者淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動免疫治療多有報道［9］。另有文獻(xiàn)報道，配偶淋巴細(xì)胞免疫治療次數(shù)和注射方式的不同，對治療結(jié)局有影響［10-12］。封閉抗體的檢測方法有所不同，本研究采用ELISA 法檢測封閉抗體，操作簡便、結(jié)果可靠［13］。

淋巴細(xì)胞主動免疫治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效近年來已得到肯定，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道有效率為70%～90%［14］。本文的有效率為89.7%，與文獻(xiàn)報道一致。但治療方案尚不統(tǒng)一，多有利弊。本研究采用小劑量多次免疫療法，孕前常規(guī)4次，鼓勵患者盡早3月內(nèi)妊娠，如妊娠困難，查找不孕原因，必要時人工授精助孕，如半年內(nèi)未妊娠，加強(qiáng)免疫治療，孕后加強(qiáng)免疫3次。丈夫血液淋巴細(xì)胞免疫治療能使夫婦雙方有精神上的一體感。但對男方有血液性傳播疾病或長期分居夫婦采用第三者健康男性淋巴細(xì)胞免疫治療同樣可行。本文顯示孕后應(yīng)急方案和第三者備選方案不失為有效選擇。淋巴細(xì)胞主動免疫療法確有提高母胎免疫耐受，防治流產(chǎn)的療效。

值得一提的是，精神因素在復(fù)發(fā)流產(chǎn)患者中不容忽視。遭受復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的婦女，再次妊娠會過度緊張，影響體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)；再次的流產(chǎn)發(fā)生時，無望的感覺會持續(xù)很久，甚至?xí)够颊呦萑胍钟魻顟B(tài)。所以要與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，及時疏導(dǎo)患者的精神緊張。同時采取有效的干預(yù)治療，使患者妊娠順利繼續(xù)。

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