馬 笑，崔可飛，付 超，司彩鳳，劉媛祎

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，鄭州 450052）

實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)（real－time shear wave elastogfaphy，SWE）為近年來發(fā)展起來的一種新型彈性成像技術(shù)，它通過發(fā)射聲輻射脈沖對組織施加激勵(lì)，使組織中產(chǎn)生足夠強(qiáng)度的剪切波，以彩色編碼技術(shù)實(shí)時(shí)顯示出組織的硬度信息［1－2］。不僅實(shí)現(xiàn)了聲波下的觸診，而且是目前唯一能測定表示組織絕對硬度——楊氏模量值的系統(tǒng)，具有客觀、重復(fù)性好、受操作者影響小等優(yōu)點(diǎn)［3－4］。大量研究結(jié)果表明，剪切波聯(lián)合常規(guī)超聲可提高對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷能力［5］。本研究擬用剪切波對TI－RADS 4級結(jié)節(jié)進(jìn)行判定，以期更好地應(yīng)用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月至2013年12月在本院經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)的甲狀腺單發(fā)實(shí)性病灶患者251例，其中女153例，男98例，年齡10～81歲，平均（38.1±17.4）歲，所有病例均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法 （1）使用法國Supersonic imagine公司推出的Aicplorer型SWEI成像超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～13.0MHz?；颊哐雠P位，充分暴露頸部，發(fā)現(xiàn)甲狀腺病灶后先常規(guī)超聲記錄病灶的大小、形態(tài)特征、內(nèi)部回聲分布、有無衰減、邊界、有無鈣化及血流分布情況，然后加用剪切波彈性成像模式。囑患者屏氣，探頭輕輕放于皮膚，選定取樣框，覆蓋病灶，待圖像穩(wěn)定后定幀、存儲。每個(gè)結(jié)節(jié)需要連續(xù)采集3個(gè)SWE圖像。彩色量程圖標(biāo)顯示的單位是千帕（kPa），默認(rèn)量程為0～180kPa。于檢查后1周調(diào)出SWE圖像，由5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師測量各病灶，同一病灶重復(fù)測量5次，取平均值。圖像質(zhì)量控制：SWE操作時(shí)，輕置探頭，盡量不施壓，凍結(jié)圖像時(shí)囑患者屏氣，靜置圖像不低于3s［6］。對常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)依據(jù)Horvath等［7］的診斷標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行TIRADS分類。

1.2.2 觀測者內(nèi)及觀測者間重復(fù)性分析 隨機(jī)選擇30例患者，遵循雙盲法原則，由兩位超聲醫(yī)師分別測量兩次楊氏模量平均值（間隔1周）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。確定剪切波最佳界點(diǎn)及診斷價(jià)值采用ROC曲線，敏感性、特異性間的比較采用χ2檢驗(yàn)。觀測者內(nèi)及觀測者間一致性評價(jià)采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 251例甲狀腺單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)直徑大小3～49 mm，平均（17.27±8.24）mm。其中良性病變149例（其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫114例、腺瘤18例、增生結(jié)節(jié)7例、腺瘤樣結(jié)甲4例、橋本病6例），惡性病變102例（其中乳頭狀癌79例，濾泡性甲狀腺癌11例，髓樣癌7例，未分化癌3例，鱗癌2例）。

2.2 常規(guī)超聲診斷結(jié)果 本研究251例甲狀腺結(jié)節(jié)中，根據(jù)TI－RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，TI－RADS 2級者33例，3級者48例，4級者112例，5級者58例。

2.3 診斷效能分析 251例甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性甲狀腺病灶的楊氏模量平均值分別為（32.68±22.67）、（72.06±27.20）kPa，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝11.12，P＜0.05），見圖1、2。繪制ROC曲線得出曲線下面積為0.86，最佳界值為48.55kPa，此時(shí)敏感性、特異性分別為85.3%、86.6%（圖3）。112例TI－RADS 4級結(jié)節(jié)良、惡性甲狀腺病灶的楊氏模量平均值分別為（39.49±29.94）、（68.19±31.16）kPa，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝12.45，P＜0.05）。繪制ROC曲線得出曲線下面積為0.74，最佳界值為51.08kPa，敏感性、特異性分別為75.0%、78.3%（圖4）。以E1為界值診斷TI－RADS4級甲狀腺結(jié)節(jié)，敏感性、特異性分別為75.0%、77.7%，與應(yīng)用E2診斷TI－RADS 4級結(jié)節(jié)的敏感性、特異性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

圖2 甲狀腺乳頭狀癌

圖3 SWE診斷所有結(jié)節(jié)ROC曲線

2.4 觀測者內(nèi)、觀測者間重復(fù)性 觀測者內(nèi)、觀測者間一致性（重復(fù)性）的信度分析，見表1、2。

圖4 SWE診斷TI－RADS 4級結(jié)節(jié)ROC曲線

表1 觀測者內(nèi)楊氏模量平均值的組內(nèi)一致性分析結(jié)果

表2 觀測者間楊氏模量平均值的組內(nèi)一致性分析結(jié)果

3 討 論

為規(guī)范化評估甲狀腺結(jié)節(jié)，避免檢查者主觀因素的影響，Horvath等［7］提出建立甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TIRADS）。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)惡性率的不同將甲狀腺結(jié)節(jié)劃分為2～6級，其中4級定義為不確定性質(zhì)結(jié)節(jié)，建議結(jié)合其他檢查以進(jìn)一步明確性質(zhì)。而SWE是一種鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的一種新的超聲檢查手段，它通過換能器發(fā)出剪切波，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的人為探頭施壓對組織進(jìn)行激勵(lì)，通過測量剪切波在不同組織中的傳播速度從而計(jì)算該組織的楊氏模量值，從而利用惡性病灶更質(zhì)硬的原理得到病灶的良惡性信息。具體公式為E＝3ρc2。該方式不僅實(shí)現(xiàn)了聲波下的觸診，而且是目前惟一能定量測定測定組織楊氏模量值的系統(tǒng)，具有客觀、可重復(fù)性好、受操作者影響小等優(yōu)點(diǎn)［3］。不僅能獨(dú)立診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，更是能協(xié)助細(xì)針穿刺更準(zhǔn)確的找到多發(fā)病灶中的惡性結(jié)節(jié)或是良惡性混合病灶中的惡性部分，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景［8－9］。大量研究結(jié)果證明，其與常規(guī)超聲聯(lián)合，可進(jìn)一步提高其診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性［5］。

但以往研究多是對各級別甲狀腺結(jié)節(jié)整體進(jìn)行研究，從而探索期診斷價(jià)值及確定界值，少見報(bào)道對TI－RADS 4級結(jié)節(jié)進(jìn)行單獨(dú)討論。而TI－RADS 4級結(jié)節(jié)則因?yàn)槠涑暠憩F(xiàn)的特殊性，常規(guī)超聲很難對其良惡性進(jìn)行良好的評定［10］，這就要求SWE可以提供更有價(jià)值的診斷信息。有研究報(bào)道不同的超聲表現(xiàn)可對剪切波的數(shù)值產(chǎn)生一定的影響［11］。故以往對全部甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性成像研究是否也適用于TI－RADS 4級結(jié)節(jié)呢？還是TI－RADS 4級結(jié)節(jié)因其超聲表現(xiàn)的特殊性，會(huì)對彈性成像造成一定的干擾，從而需要一個(gè)新的判定標(biāo)準(zhǔn)？此問題尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。故本研究對全部結(jié)節(jié)（TI－RADS各類別）進(jìn)行SWE檢查，并應(yīng)用所得到界值對TI－RADS 4級結(jié)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步判定，從而探討整體的結(jié)節(jié)的彈性成像界值是否可應(yīng)用于TI－RADS 4級結(jié)節(jié)中。

本研究得到的界值E1為48.55kPa，將它應(yīng)用到診斷TIRADS 4級結(jié)節(jié)，敏感性、特異性為75.0%，77.7%，與使用E2界值對TI－RADS 4級結(jié)節(jié)進(jìn)行判定的敏感性、特異性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這說明超聲表現(xiàn)在一定程度上對甲狀腺結(jié)節(jié)的剪切波彈性成像應(yīng)用沒有影響。且以往的全部甲狀腺結(jié)節(jié)確定的界值亦可適用于TI－RADS 4級結(jié)節(jié)。

但剪切波反應(yīng)的是組織的硬度信息，存在一定的誤診率［12］。若良性結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化、纖維化等，造成硬度升高，可誤認(rèn)為惡性病變［13］；而惡性結(jié)節(jié)發(fā)生囊性變等，造成硬度減低，易誤認(rèn)為是良性病變。故在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，尚需聯(lián)合常規(guī)超聲對結(jié)節(jié)進(jìn)行判定［14］。

本研究探討了整體甲狀腺結(jié)節(jié)的SWE界值亦可應(yīng)用于TI－RADS 4級結(jié)節(jié)。且二者ROC曲線下面積均較高，說明剪切波診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的優(yōu)勢。說明剪切波可在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高對TI－RADS 4級的診斷準(zhǔn)確率。

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