胡 丹，李海軍，李志華，陳 敏，孫筱放

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科研究所／廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室／廣東省普通高校生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510150）

高齡妊娠及染色體異常之間的關(guān)系已被廣泛研究，胚胎植入前診斷學(xué)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)孕婦胚胎的質(zhì)量隨著年齡的增加而不斷降低［1］。由于高齡孕婦隨著年齡的增長(zhǎng)，卵巢功能不斷衰竭，使高齡孕婦發(fā)生胎兒染色體異常的概率增高。因此高齡孕婦中產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷對(duì)于篩查異常胎兒，終止異常胎兒的出生具有重要意義［2］。但是產(chǎn)前診斷的侵入性檢查給孕婦帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)及精神壓力。本文旨在探討唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)高齡孕婦產(chǎn)前診斷的意義，為唐氏篩查在高齡孕婦中的應(yīng)用提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年6月，對(duì)有產(chǎn)前診斷指征來(lái)本院進(jìn)行遺傳咨詢的10291病例進(jìn)行篩選，選出高齡妊娠唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)有產(chǎn)前診斷指征的孕婦并進(jìn)行了絨毛、羊水或臍血等介入性產(chǎn)前診斷的病例2335例，對(duì)其染色體結(jié)果進(jìn)行分析。所有高齡妊娠的孕婦年齡均大于或等于35歲，平均（37.43±2.93）歲。

1.2 材料 二氧化碳培養(yǎng)箱，烤箱，細(xì)胞培養(yǎng)基，秋水仙素，1%檸檬酸三鈉低滲液，EDTA－胰酶，枸櫞酸鈉，KCl，固定液為2∶1的甲醇和冰乙酸混合液。

1.3 方法 對(duì)所有唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)的高齡孕婦根據(jù)不同的孕周分別進(jìn)行絨毛、羊水或臍帶血的核型分析，均先經(jīng)過(guò)接種培養(yǎng)，再進(jìn)行染色體核型分析，具體操作參考文獻(xiàn)［3－4］，在所有樣品準(zhǔn)備好后，獲得制備染色體。常規(guī)采用染色體G顯帶操作，根據(jù)不同樣品，通常按照每例孕婦的15～30個(gè)分裂相進(jìn)行計(jì)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 患者的相關(guān)信息如姓名、孕周、風(fēng)險(xiǎn)值、取樣標(biāo)本、染色體核型結(jié)果等錄入SPSS13.0數(shù)據(jù)包，并進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。

2 結(jié) 果

2.1 高齡妊娠產(chǎn)前診斷情況分析 見(jiàn)表1。

表1 高齡妊娠產(chǎn)前診斷情況分析（n）

2.2 各年齡段分布情況 見(jiàn)表2。

表2 各年齡段分布情況

2.3 異常染色體核型分布 見(jiàn)表3。

表3 異常染色體核型分布

3 討 論

3.1 高齡妊娠使胎兒染色體異常的比例增加 卵巢功能的衰退與年齡的增長(zhǎng)呈正相關(guān)性［5］，由于高齡孕婦的卵巢漸趨老化，生殖細(xì)胞或受精卵在細(xì)胞分裂時(shí)易發(fā)生染色體不分離或染色體畸變，導(dǎo)致染色體三倍體或異常染色體胎兒的發(fā)生。有研究表明35歲以下發(fā)生自然流產(chǎn)的概率約為14%，而40歲以上者自然流產(chǎn)的概率則高達(dá)約40%［6－7］，主要原因是高齡引起的胎兒染色體畸變。本研究中發(fā)現(xiàn)隨著孕婦年齡的增大，胎兒染色體異常的比率也不斷增大，由此可以證實(shí)孕婦年齡的增大是胎兒染色體異常的主要原因之一。隨著年齡的增大特別會(huì)使21－三體異?；蚱渌魏稳旧w異常的風(fēng)險(xiǎn)增加，當(dāng)孕婦年齡達(dá)到45歲時(shí)，受孕率明顯降低的同時(shí)其胎兒患染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)增加10%［8］。目前有很多研究對(duì)高齡孕婦患染色體異常胎兒進(jìn)行了分析發(fā)現(xiàn)，并不完全是孕婦內(nèi)分泌的原因?qū)е屡咛サ娜旧w異常，而更多的是由于高齡孕婦本身受精卵發(fā)生異常而導(dǎo)致了胚胎的染色體異常，而這其中的機(jī)制尚未清楚。更重要的是，在妊娠期間，越早發(fā)生流產(chǎn)的胎兒染色體異常的情況越嚴(yán)重，而能在妊娠中后期存活下來(lái)的，都不是致死性的染色體異常。

3.2 產(chǎn)前診斷技術(shù)能提高高齡妊娠胎兒染色體異常的檢出率目前應(yīng)用于臨床的胎兒染色體產(chǎn)前診斷的技術(shù)主要有核型分析（絨毛、羊水、臍血）、FISH檢測(cè)、分子生物學(xué)檢測(cè)、DNA芯片檢測(cè)、孕婦外周血漿胎兒DNA無(wú)創(chuàng)基因產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)等，這些技術(shù)各有優(yōu)勢(shì)。然而染色體核型分析技術(shù)仍然是產(chǎn)前診斷染色體異常的傳統(tǒng)方法［9］，它具有直觀、全面的特點(diǎn)，但穿刺可能給孕婦帶來(lái)胎兒丟失的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于染色體平衡易位攜帶者、不良孕產(chǎn)史、雙胎指征的孕婦，傳統(tǒng)的核型分析技術(shù)及最新的DNA芯片技術(shù)能達(dá)到明確的診斷目的。本研究中染色體多態(tài)性、染色體平衡易位、染色體臂間倒位、染色體缺失及染色體轉(zhuǎn)位等均是通過(guò)核型分析技術(shù)實(shí)現(xiàn)的，同時(shí)部分也是通過(guò)DNA芯片技術(shù)獲得。自1997年胎兒DNA在母體血漿中被發(fā)現(xiàn)后，基于21－三體綜合征胎兒的21號(hào)染色體基因在母體血漿中較正常增多這一特點(diǎn)［10－11］，2008年香港中文大學(xué)和美國(guó)斯坦福大學(xué)的研究人員應(yīng)用第2代測(cè)序技術(shù)從母體血漿DNA中檢測(cè)出胎兒21－三體［12］，同時(shí)于2009年香港中文大學(xué)和美國(guó)Sequenom公司先后開(kāi)展了一定規(guī)模的臨床試驗(yàn)，檢測(cè)了753例高危孕婦血漿，準(zhǔn)確診斷出86例唐氏綜合征胎兒，靈敏度達(dá)100%，無(wú)假陰性，僅3例假陽(yáng)性。理論上該技術(shù)可以檢測(cè)染色體單體及染色體三體異常，但需要更多的臨床資料來(lái)證實(shí)該技術(shù)的準(zhǔn)確性。該技術(shù)的缺陷是目前尚無(wú)法檢測(cè)胎兒染色體嵌合體及染色體倒位、易位等異常。雖然該項(xiàng)技術(shù)在胎兒產(chǎn)前診斷中具有巨大的潛在意義，減少了孕婦丟失胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，考慮到其存在的局限性，不能過(guò)分地夸大其在染色體異常胎兒產(chǎn)前診斷中的作用。常見(jiàn)染色體病產(chǎn)前診斷的指征為高齡孕婦，這與生育年齡延后及社會(huì)的發(fā)展對(duì)培育下一代的高成本有關(guān)。但是高齡孕婦異常染色體胎兒的檢出率尚不確定，各研究的檢出率有高有低。自血清學(xué)唐氏篩查開(kāi)展后，血清學(xué)唐氏篩查高危及高齡使大多數(shù)大于35歲的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，然而近年來(lái)對(duì)唐氏篩查的臨床評(píng)價(jià)不一。目前我國(guó)孕婦人群以1／270為唐氏篩查高危胎兒罹患的風(fēng)險(xiǎn)切割值，篩查陽(yáng)性率為6.55%，結(jié)合本研究唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)合并高齡檢測(cè)異常胎兒率為5.10%（排除染色體多態(tài)性），此數(shù)據(jù)較其他研究中高齡孕婦染色體異常檢測(cè)率為0.69%［13］和0.97%［14］，對(duì)產(chǎn)前診斷胎兒異常染色體的檢測(cè)尚還有意義。近年來(lái)很多報(bào)道指出孕中、晚期胎兒超聲中生物學(xué)標(biāo)志被證實(shí)與胎兒染色體異常有密切關(guān)系。近年來(lái)認(rèn)為超聲異常提示胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)增高的主要有：（1）NT增厚；（2）頸部水囊瘤；（3）某些類型的心臟畸形如房室共道畸形等。超聲檢出的胎兒異常已成為產(chǎn)前診斷染色體異常的重要指征，然而并不是所有超聲異常都與胎兒染色體異常有關(guān)。因此對(duì)于高齡孕婦這一胎兒染色體異常的高危群體，應(yīng)參考結(jié)合血清學(xué)唐氏篩查結(jié)果及早、中孕期超聲學(xué)檢測(cè)分析后再進(jìn)行產(chǎn)前診斷，才能更準(zhǔn)確地對(duì)胎兒進(jìn)行明確的診斷。

3.3 高齡妊娠引起的染色體異常類型 本研究中發(fā)現(xiàn)高齡孕婦的染色體異常（除染色體多態(tài)性為正常變異外）以染色體三體異常及染色體臂間倒位最為常見(jiàn)。納入本研究中進(jìn)行唐氏篩查的所有孕婦孕周均已超過(guò)11周，進(jìn)行產(chǎn)前診斷的孕婦孕周均已超過(guò)16周。在胚胎植入前診斷的研究中發(fā)現(xiàn)［15］，在高齡孕婦植入前的囊胚中發(fā)生單個(gè)染色體非整倍體異常的以16號(hào)染色體發(fā)生率最高，而發(fā)生多個(gè)染色體非整倍體異常的染色體中以15號(hào)染色體合并其他染色體異常的發(fā)生率最高。因此在臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)高齡孕婦8～12周發(fā)生早期流產(chǎn)胚胎染色體檢查多為16號(hào)染色體三倍體，然而在高齡孕婦的產(chǎn)前診斷中則多以21、18、13號(hào)染色體三體最為常見(jiàn)。因此在妊娠后期胎兒染色體多以非致死性的染色體異常為多見(jiàn)。染色體臂間倒位是在本研究中發(fā)現(xiàn)的僅次于染色體三體異常最常見(jiàn)的染色體異常。有資料表明，它在人群中的發(fā)生率為0.182%，一般認(rèn)為無(wú)表型效應(yīng)，但卻能影響胎兒成年后的生育功能，可能與習(xí)慣性流產(chǎn)、畸形以及不孕有關(guān)。染色體臂間倒位最常見(jiàn)于9號(hào)染色體，其他染色體也有可能發(fā)生，這類染色體異常的形成中，同源染色體的配對(duì)形成特有的倒位圈，如果倒位圈內(nèi)不發(fā)生交換，將形成一個(gè)正常配子，一個(gè)攜帶倒位染色體的配子，如果倒位圈中發(fā)生一次交換，將形成兩種不平衡的配子，以上4種配子與正常配子結(jié)合，將形成不同類型的4種合子，其中一種為染色體正常，一種倒位染色體攜帶者，其余兩種為部分重復(fù)或部分缺失的異常染色體攜帶者。因此，這類染色體的異常，在產(chǎn)前診斷中應(yīng)該查父母雙方的染色體核型，以確定這類染異常染色體的來(lái)源。

本研究中發(fā)現(xiàn)最多的是染色體多態(tài)性，如16qh＋、Yq＋、1qh＋、15cenh＋、15ps＋等，報(bào)道對(duì)于這些染色體多態(tài)性的影響說(shuō)法不一。通常認(rèn)為上述染色體變異不會(huì)引起臨床癥狀，而將其歸于染色體多態(tài)性，但有學(xué)者認(rèn)為這些染色體多態(tài)性易受環(huán)境因素或遺傳因素的影響而誘發(fā)異常，但是具體的影響將有待更多的研究發(fā)現(xiàn)。

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