周健強(qiáng)，付 昆，孟志斌，李洪潮

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，?？?570102）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的骨性疾病，高發(fā)于老年群體［1］。隨著我國人口老齡化加劇，其發(fā)病率有明顯上升趨勢，而且年齡是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素［2－3］。隨著矯形外科技術(shù)的發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）被臨床廣泛用于治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其可明顯減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能［4］。并發(fā)術(shù)后膝前痛和有限的關(guān)節(jié)活度是TKA的局限性［5－6］。臨床研究發(fā)現(xiàn)TKA中股骨假體屈曲位放置有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但對其療效仍存在一定爭議［7－8］。本文旨在分析本院收治的行TKA股骨假體屈曲位放置對患者術(shù)后膝前痛及膝關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2013年10月本院關(guān)節(jié)骨科收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者60例，患者疼痛明顯且嚴(yán)重影響其日常生活，經(jīng)臨床保守治療效果不顯著或無效。其中男23例，女37例；年齡55～76歲，平均（66.3±9.1）歲，將患者分為觀察組（30例35膝）和對照組（30例37膝）。排除非初次行TKA患者、體質(zhì)量指數(shù)大于30kg／m2、伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松疾病、有股骨遠(yuǎn)端或脛骨上端截骨史、內(nèi)外翻畸形超過15°、伸膝裝置嚴(yán)重功能不全患者等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 60例膝關(guān)節(jié)骨性疾病患者共有72膝需行TKA，在所有患者知情并簽署同意書前提下。手術(shù)均由資深骨外科醫(yī)生進(jìn)行，所有患者仰臥并將術(shù)側(cè)下肢置于托板上，給予連續(xù)硬膜外麻醉，驅(qū)血后充氣止血帶止血，于膝正中髕上7.5cm處開始沿中線至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切開皮膚，然后向下進(jìn)一步打開直至伸膝裝置。然后由內(nèi)側(cè)髕旁打開關(guān)節(jié)囊和滑膜，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，除去髕下多余脂肪墊，松解髕骨韌帶，完全去除半月板和前后交叉韌帶，并進(jìn)行適當(dāng)軟組織松解或骨贅清理，然后進(jìn)行開髓截骨假體置換。對照組患者沿股骨解剖軸方向開髓后，股骨假體于矢狀位上中立位放置，屈曲角度設(shè)置為－1°～1°；觀察組患者沿與股骨解剖軸成一定角度方向進(jìn)行開髓后，股骨假體于矢狀位上屈曲放置，屈曲角度設(shè)置為2°～5°。調(diào)試膝關(guān)節(jié)軟組織平衡后，生理鹽水脈沖沖洗，骨水泥固定。骨水泥凝固后修整髕骨，復(fù)位后進(jìn)行無拇指實(shí)驗(yàn)，陽性患者進(jìn)行髕骨假體內(nèi)置或松解髕骨支持帶。為減少假體產(chǎn)生的偏差，術(shù)中所需膝關(guān)節(jié)假體均為美國強(qiáng)生公司PFC sigma RP旋轉(zhuǎn)平臺后穩(wěn)定型假體系統(tǒng)。逐步縫合關(guān)節(jié)，進(jìn)行雞尾酒法關(guān)節(jié)止痛，包扎傷口。術(shù)后對患者進(jìn)行一定的鎮(zhèn)痛治療，并給予常規(guī)抗感染和抗凝治療?；颊卟鹁€出院后應(yīng)積極進(jìn)行復(fù)健。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對所有患者進(jìn)行12個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月時(shí)HSS評分和WOMAC評分，關(guān)節(jié)角度測定儀測量術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)最大屈曲度，兩組患者出現(xiàn)術(shù)后膝前痛的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間差異采用t檢驗(yàn)方法，資料分析采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月兩組患者HSS評分、WOMAC評分及膝關(guān)節(jié)最大屈曲度的比較 與術(shù)前水平比較，治療后兩組患者HSS評分明顯增大（P＜0.05），WOMAC評分明顯減?。≒＜0.05），膝關(guān)節(jié)最大屈曲度明顯增大（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組HSS評分值較大，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的 WOMAC評分較對照組小，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的膝關(guān)節(jié)最大屈曲度明顯大于對照組（P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月HSS評分、WOMAC評分與膝關(guān)節(jié)最大屈曲度水平的比較

2.2 兩組患者出現(xiàn)術(shù)后膝前痛的發(fā)生率 觀察組患者無膝前痛出現(xiàn)；對照組患者3例4膝，發(fā)生率為10.81%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

TKA是臨床骨科的常見手術(shù)，對于晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者或膝關(guān)節(jié)功能障礙患者來說TKA不但可以有效緩解或徹底消除膝關(guān)節(jié)疼痛，而且可以對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行矯正恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高患者日常生活質(zhì)量［9］。術(shù)后膝前痛是臨床TKA術(shù)后常見的并發(fā)癥，是因TKA術(shù)后髕股關(guān)節(jié)高接觸應(yīng)力造成的軟骨骨內(nèi)壓升高和髕骨運(yùn)動軌跡異常的髕骨周圍軟組織損傷病變而產(chǎn)生的，并發(fā)膝前痛不但影響患者術(shù)后生活，而且降低假體生存率，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10－11］。臨床研究發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)中股骨假體屈曲位放置可以一定程度上改善髕骨運(yùn)動軌跡，減少術(shù)后膝前痛的發(fā)生，而且屈曲位放置可以增加屈曲間隙的對稱性提高穩(wěn)定性［12－13］。另一方面TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活度是骨外科醫(yī)生關(guān)心的熱點(diǎn)，臨床研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲度大于90°才能滿足人們?nèi)粘Ｉ钚枰?4］。臨床研究發(fā)現(xiàn)股骨假體屈曲，脛骨假體后傾5°放置可以使患者術(shù)后得到較為良好的關(guān)節(jié)活度。理論上TKA股骨假體屈曲放置可以增加股骨脛骨關(guān)節(jié)接觸面積，減小伸膝裝置張力，更好的重建膝關(guān)節(jié)運(yùn)動力線。研究中作者將觀察組患者股骨屈曲角度為2°～5°進(jìn)行屈曲位放置發(fā)現(xiàn)，與行TKA前水平相比較，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查兩組患者的HSS評分均明顯增大（P＜0.05），WOMAC評分明顯減?。≒＜0.05）；觀察組患者的HSS評分略高于對照組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而 WOMAC評分明顯低于對照組（P＜0.05）；表明TKA可有效治療患者晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，而且TKA股骨屈曲位放置患者的治療效果明顯優(yōu)于股骨中立位放置的患者。兩組患者TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)最大屈曲度均明顯增大（P＜0.05），觀察組患者膝關(guān)節(jié)最大屈曲度增大程度明顯高于對照組（P＜0.05）；說明TKA股骨屈曲位放置較股骨中立位放置有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。通過對兩組患者術(shù)后膝前痛并發(fā)率的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，觀察組行TKA股骨屈曲位放置患者術(shù)后發(fā)生膝前痛概率顯著優(yōu)于對照組行TKA股骨中立位放置患者；結(jié)果表明TKA股骨屈曲位放置可有效降低TKA術(shù)后膝前痛并發(fā)率。

綜上所述，TKA股骨假體屈曲位放置能夠顯著降低TKA術(shù)后膝前痛的發(fā)生率，減少人工關(guān)節(jié)翻修率，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量；而且TKA股骨假體屈曲位放置能夠顯著增大膝關(guān)節(jié)最大屈曲度，改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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