凌豐軍 郭子龍

(河南省川縣第二人民醫(yī)院474450)

闌尾炎是普外科的常見病和多發(fā)病。過去多采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，隨著腹腔鏡微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，越來越多的醫(yī)生主張行腹腔鏡闌尾切除手術(shù)。我院自2010年8月～2014年8月，對臨床診斷為闌尾炎的病人102例，行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(Laparoscopic appendectomy，LA)療效顯著?，F(xiàn)就臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究102例，臨床診斷闌尾炎。男74例，女28例，年齡9～71歲，平均41歲。腹痛時間3～48h，平均12h，51例有轉(zhuǎn)移性右下腹痛及伴惡心、嘔吐等消化道癥狀，82例有發(fā)熱(體溫38～39．9°)，體檢查102例均有右下腹固定壓痛點，伴反跳痛，血常規(guī)WBC＞10．0×109/L 97例，右下腹B超檢查提示闌尾充血腫大，未見液性暗區(qū)形成。術(shù)前診斷:急性闌尾炎86例，慢性闌尾急性發(fā)作16例。其中慢性支氣管炎3例，糖尿病11例，腦梗塞3例，高血壓15例。

1．2 手術(shù)方法氣管插管全麻成功后，患者取仰臥位。于臍上緣做10mm弧形切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14mmHg，穿剌 Trocar，置入腹腔 30°腹腔鏡，主、副操作孔位置與腹腔內(nèi)手術(shù)操作區(qū)域距離＞3cm［1］，一般選擇腹部正中線臍下5cm處10mm主操作孔，右下腹反麥氏點下2cm處5mm副操作孔，可適當改變位置。先探查腹腔，如有穿孔或膿液，可置入紗布條，用吸引器吸凈。然后患者取頭低腳高位15°～20°，手術(shù)床左傾20°將腸管推向左側(cè)，沿結(jié)腸帶找到闌尾如其粘連先游離，充分暴露闌尾根部。鉗夾闌尾末端，并提起使闌尾系膜呈扇形展開，鈍性分離，雙極電凝凝閉系膜血管后切斷，直至根部。7號絲線結(jié)扎闌尾或Hem－O－lok 2個夾閉，距根部遠端0．4cm處切斷闌尾，電灼闌尾殘端，不包埋。闌尾自10mmTrocar取出。探查無出血及膿液，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

99例順利完成腹腔鏡手術(shù);3例中轉(zhuǎn)開腹:2例為闌尾粘連包裹明顯，鏡下解剖不清;1例闌尾根剖壞疽嚴重。術(shù)中所見結(jié)合病理診斷為急性單純闌尾炎18例，急性化膿性闌尾炎61例，急性壞疽性闌尾炎10例，急性闌尾炎伴穿孔5例。手術(shù)時間25～80min，平均30min，術(shù)后6～8h下床活動，術(shù)后3～7d出院。無出血、腸漏、切口感染、門靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生，50例隨訪，3～12個月，平均8個月，無一例出現(xiàn)穿剌口疝，粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來，腹腔鏡微創(chuàng)外科的發(fā)展為闌尾炎的診斷和治療提供了有效的手段。傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)(OA)由于切口小，很難全面探查腹腔臟器以了解引起腹疼的真正原因。不少肥胖病人或?qū)ふ谊@尾困難的病人常需擴大切口。LA能全面探查盆腔、結(jié)腸、小腸，是常規(guī)闌尾切除術(shù)難以做到的。

3．1 本研究資料顯示LA比OA有如下優(yōu)點(1)全面探查腹腔，有助于發(fā)現(xiàn)闌尾以外的病變，為治療提供了有利時機，可在腹腔鏡下一起治療。(2)提高了右下腹痛急腹癥診治的正確率，尤其兒童和年輕女性。(3)視野清晰、手術(shù)精細，腹腔鏡視野比正常手術(shù)視野放大4—8倍，組織結(jié)構(gòu)及解剖關(guān)系更清晰，出血少，膿液、糞石及壞死組織清除干凈，腸粘連松解徹底，一般不用引流。(4)切口感染率明顯降低;術(shù)中所用器械、闌尾均不與腹壁接觸，避免了對切口的污染。(5)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，胃腸道功能恢復快，術(shù)后使用抗生素少，住院時間短。(6)術(shù)后腸粘連發(fā)生率低;(7)美容效果好:因LA切口小，術(shù)后僅用創(chuàng)可貼粘貼切口，術(shù)后瘢痕小，尤其適合妊娠、肥胖及糖尿病患者。

3．2 LA也有一定的局限。必要時中轉(zhuǎn)開腹是確保手術(shù)成功及病人安全，減少并發(fā)癥的重要手段［2］。有以下情況(1)闌尾根部壞死穿孔，闌尾殘端無法進行可靠處理;(2)闌尾與鄰近腸管或其它臟器粘連嚴重，解剖關(guān)系不清;(3)闌尾惡性腫瘤;(4)較不容易完成腸管損傷的修補;(5)闌尾動脈出血難以控制等，但在中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)前應充分探查腹內(nèi)各臟器，直視下吸凈腹腔膿液，以確定切口選擇。本組3例就是由于存在上述情況而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

總之，腹腔鏡手術(shù)較開腹闌尾切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢，LA安全可靠，技術(shù)簡單易學，適于基層醫(yī)院推廣。

［1］黃志強．微創(chuàng)外科進度及發(fā)展戰(zhàn)略［M］．杭州:浙江科技出版社，2003:9～13．

［2］胡凌濤，趙普．腹腔鏡手術(shù)治療闌尾周圍膿腫31例［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(11):1049～1051．