王海君

（吉林省永吉縣衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)教育中心 吉林 永吉 132200）

1 眩暈

患者，女，49歲，2010年4月8日初診。7日前不慎被物擊中頭部，未見皮破流血。經(jīng)頭CT檢查未見異常。癥見眩暈，惡心欲吐，心悸失眠等。中醫(yī)診斷為眩暈，辨證為腦絡(luò)瘀阻，清空失養(yǎng)。治宜活血化瘀，通絡(luò)利竅。處方：當(dāng)歸、丹參各15g，桃仁、川芎、赤芍、川牛膝、生地各12g，枳殼10g，紅花10g，法半夏9g，柴胡6g，甘草6g。水煎450毫升，日分3次服，每服150毫升。忌辛辣、寒涼之品，病人服用9劑后眩暈消失，余癥好轉(zhuǎn)。仍感神疲乏力，失眠納少，改用益氣補血，健脾養(yǎng)心之劑，調(diào)治半月告安。隨訪2年眩暈未復(fù)發(fā)。

按語：眩暈一證從風(fēng)、火、痰、虛論治，張介賓有“無虛不作眩”之說，《景岳全書·眩暈》言：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳?！钡げㄔ獔浴峨s病廣要·眩暈》亦云：“諸陽上行于頭，上注于目；血死則凝泣，脈凝泣則上注乏力薄矣，薄則上虛而眩暈生焉。”本案患者，淤血阻滯胃腑氣機，胃失和降，故見惡心欲吐；血瘀化熱，氣郁化火，火熱上擾心神，則心悸失眠，煩躁不安；雙目顯露紅絲，舌質(zhì)紫暗，有瘀點，苔白，脈弦澀，均為淤血內(nèi)停之征。方中當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、桃仁活血化瘀；生地黃涼血養(yǎng)血；丹參行血清經(jīng)，散瘀結(jié)；柴胡疏肝行氣，配枳殼理氣行上，牛膝通利血脈，引血下行，互相配合，則氣行血活；半夏、甘草和胃降逆。如此，則使腦絡(luò)瘀去，神明自主，暈眩可定。待邪去正傷，續(xù)予益氣補血善后，以調(diào)治整體機能?？梢娧炛委煟瑧?yīng)尋求病因，察虛實之情，辨證論治，不可拘泥風(fēng)、火、痰、虛四因［1］。

2 頭痛

患者，男，71歲，2011年12月10日初診。頭痛、頭昏反復(fù)發(fā)作2月余?；颊哂懈哐獕翰∈范嗄?，規(guī)范口服降壓藥后血壓控制良好，但近2月來頭痛、頭昏反復(fù)發(fā)作。否認(rèn)有顱腦外傷史。頭顱CT 檢查提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；彩色多普勒檢查提示雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成，椎－基底動脈供血不足。先后用尼莫地平、天麻杜仲膠囊等藥物治療，效果不顯著。診見：面色略暗，唇色紫暗，氣息平穩(wěn)，頭痛如錐刺，痛處固定，但發(fā)無定時，頭昏乏力，失眠健忘，口干不欲飲，肌膚甲錯，無嘔吐，納谷可，二便調(diào)暢，舌暗紅，邊紫，舌中見裂紋，少苔，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷為椎－基底動脈供血不足。中醫(yī)診斷為頭痛?；颊吣暧夤畔?，肝腎虧虛，陰虛無以濡養(yǎng)等。處方：生地30g，赤芍20g，山茱萸、懷牛膝各15g，玄參、當(dāng)歸、桃仁、川芎、蔓荊子、烏鞘蛇各10g，紅花9g，三七粉5g（沖）。7劑，日服1劑，水煎400毫升，分2次溫服。復(fù)診：頭痛次數(shù)減少，頭昏不顯，守原方去蔓荊子、三七粉，加山藥、生石決明（先煎）各30g，如法煎服。再進10劑，癥狀緩解。后予杞菊地黃丸及復(fù)方丹參滴丸善后，病未復(fù)發(fā)。

按語：淤血頭痛是頭痛證候之一。其多頭痛劇烈，有針刺感，痛有定處，時發(fā)時止，纏綿不愈，舌見瘀點或紫暗，脈澀。多因久病氣滯血瘀或因外傷后遺癥所致?！鳖^為“諸陽之會”，患者久病入絡(luò)，陰虛血瘀，氣血滯澀，不通則痛。本例患者經(jīng)中藥平肝熄風(fēng)、鎮(zhèn)痙、止痛，西醫(yī)擴血管、鎮(zhèn)痛等治療效果不佳，方選血府逐瘀湯加減，切中其病機，辯證準(zhǔn)確而痊愈。方中去柴胡、枳殼、桔梗、炙甘草以活血化瘀，通絡(luò)止痛；烏鞘蛇、三七搜風(fēng)通絡(luò)，活血止痛；山茱萸、玄參滋腎養(yǎng)陰；蔓荊子引諸藥直達病所。本案病機根本在瘀，故見頭痛如錐刺、肌膚甲錯、面暗唇紫等瘀血內(nèi)阻之象。有是證，用是藥，切合病機，是取得良效的關(guān)鍵［2］。

3 不寐

患者，男，40歲，2012年1月21日初診。患者以失眠2年余為主訴求診。因工作壓力大，精神緊張引起。曾在外院輾轉(zhuǎn)治療，診斷為睡眠障礙或抑郁癥，服用佐匹克隆片、寧心寶等藥，癥狀未見好轉(zhuǎn)。中醫(yī)診斷為不寐。處方：當(dāng)歸15g，生地15g，桃仁12g，紅花9g，川芎15g，枳殼9g，赤芍15g，柴胡9g，甘草5g，桔梗9g，龜板15g（先煎），黃連3g，牛膝15g。7劑，每日1劑，水煎450毫升，日分3次服，每服150毫升。囑停服佐匹克隆片等藥。復(fù)診3次后，2月11日四診時睡眠完全正常，無膽怯，性欲明顯改善，面色轉(zhuǎn)紅，晦暗全消，舌淡紅稍暗，脈細(xì)。上方去黃連，加女貞子20g，再服7劑鞏固療效。后停藥觀察，3個月后隨訪，稱睡眠一直正常，未再用藥物助眠，且精力倍前。

按語：失眠，中醫(yī)又稱“不寐”“不得眠”“目不瞑”“不得臥”等，早在《內(nèi)經(jīng)》中就對睡眠及失眠的生理病理進行了論述，首次明確該病與陰陽失調(diào)有關(guān)，“陽氣盡，陰氣盛，則目冥；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”是其生理特點，而“氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝”是其病理特點，為后世醫(yī)者論治失眠奠定了基礎(chǔ)。認(rèn)為當(dāng)前失眠者每以情志、精神刺激為主因，病程纏綿，根據(jù)其臨床演變過程，概括其病機，總有臟腑陰陽失調(diào)，氣血不和所致，所以調(diào)整臟腑氣血陰陽是治療的關(guān)鍵，必須貫徹治療的始終。該患者情志不遂，肝失條達，疏泄不能，氣機郁結(jié)，魂不入肝，而導(dǎo)致失眠，治宜行氣活血，疏肝養(yǎng)血，活血以祛瘀，養(yǎng)血以安神，用血府逐瘀湯加減。本方為清代王清任所創(chuàng)，他在《醫(yī)林改錯》中云：“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神?！庇衷疲骸耙共话舱?，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀，此方服十余付可除根”［3］。

［1］ 王清國.王錫章醫(yī)案.貴陽：貴州科學(xué)技術(shù)出版社，2001

［2］ 蔣曉霞，嚴(yán)桐，陸巖，等，血府逐瘀湯臨證治驗4 則.新中醫(yī)，2011，（8）：196

［3］ 楊志敏，老膺榮，湯湘江.顏德馨教授從氣血失調(diào)辯治失眠的經(jīng)驗.中醫(yī)藥學(xué)刊2003；21（8）：1247－1248