張志芹，墨天燕

人工股骨頭置換術(shù)就是利用手術(shù)的方法用人工的“股骨頭”代替壞死失去功能的股骨頭，是治療60歲以上老年股骨頸骨折、股骨頭壞死、股骨頭嚴(yán)重變形等疾病的常用方法［1］。實(shí)施該手術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度好、下床早、并發(fā)癥少。但高齡患者身體機(jī)能衰退，基礎(chǔ)病較多，器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后易發(fā)生器官功能衰竭、水電解質(zhì)紊亂。加之患者脊柱后凸畸形，護(hù)理難度更大。所以對(duì)于需行手術(shù)治療的高齡患者，預(yù)防和控制并發(fā)癥是影響療效的關(guān)鍵因素之一。針對(duì)具有特殊心理特征及各種生理機(jī)構(gòu)均處于低下?tīng)顟B(tài)的高齡患者，制定合適的治療及護(hù)理方案具有極大的臨床意義。

1 臨床資料

選擇2010年12月—2013年12月筆者所在科行人工股骨頭置換術(shù)的高齡脊柱后凸畸形患者11例，其中男8例，女3例；年齡80～96歲，平均88.5歲。股骨頸骨折9例，股骨頭缺血壞死2例；所有病例均有1種或以上合并癥，各種合并癥中冠心病5例，高血壓6例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，糖尿病2例，腦血管病5例?；颊邆吧钯|(zhì)量較好。除2例需執(zhí)杖行走外，其余均行走無(wú)受限，可適度進(jìn)行戶外活動(dòng)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 高齡患者入院后普遍存在焦慮、恐懼、適應(yīng)病房環(huán)境相對(duì)較差，很多患者對(duì)治療悲觀，表現(xiàn)為意志消沉、精神憂郁、易傷感、情緒極度低落［2］。而心理因素是影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素［3］。針對(duì)患者的心理狀態(tài)，筆者分析原因，以熱情、耐心、和藹可親的態(tài)度關(guān)心、尊重患者，重視他們提出的問(wèn)題，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，通過(guò)積極與患者交談，介紹成功案例，與家屬一起給予鼓勵(lì)和支持，從而解除他們的思想顧慮，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 輔助檢查及治療 協(xié)助醫(yī)師完善患者術(shù)前各項(xiàng)檢查，關(guān)注檢查結(jié)果。對(duì)原發(fā)疾病加以控制，邀請(qǐng)相關(guān)科室組織全院會(huì)診，會(huì)診認(rèn)為適合手術(shù)治療后再擇期手術(shù)。遵醫(yī)囑術(shù)前1周停用抗血小板聚集的藥物。應(yīng)用動(dòng)靜脈脈沖治療儀治療，2 次 /d，30～60 min/次，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。

2.1.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 高齡患者常因牙齒松動(dòng)咀嚼困難，加之胃腸道吸收功能差，易引起低蛋白、低維生素、貧血，造成手術(shù)后組織修復(fù)，愈合能力低下，致切口感染及愈合不良，因此，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力是術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量及含鈣和膠質(zhì)豐富的食物。同時(shí)應(yīng)多食新鮮水果、蔬菜以保持大便通暢；對(duì)合并高血壓、冠心病者，應(yīng)給予低鹽、低脂、低膽固醇、清淡易消化飲食；對(duì)合并糖尿病者，嚴(yán)格按照糖尿病飲食。少量多餐，避免過(guò)量飲食導(dǎo)致胃及心臟負(fù)擔(dān)。必要時(shí)采用靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方法來(lái)改善全身狀況，以?xún)?chǔ)備能量，達(dá)到耐受手術(shù)的目的。

2.1.4 正確估計(jì)病情及手術(shù)耐受力 高齡患者生理儲(chǔ)備能力有限，對(duì)手術(shù)的耐受力與年齡的增大成反比，尤其是伴有嚴(yán)重并發(fā)病的老人，手術(shù)創(chuàng)傷可使并發(fā)癥的病情加重，增加手術(shù)失敗率。為此，術(shù)前對(duì)老年人應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，深入病房詳問(wèn)病史，仔細(xì)檢查和觀察，正確估計(jì)手術(shù)耐受力，警惕潛在疾病發(fā)作，從多方面進(jìn)行綜合分析和評(píng)估。

2.1.5 術(shù)前訓(xùn)練 首先，要向患者及家屬介紹功能鍛煉的重要性，使其認(rèn)識(shí)到功能鍛煉是提高手術(shù)效果的重要措施，如指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)及距小腿關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌力；抬臀運(yùn)動(dòng)可有效預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓的發(fā)生等［4］。其次，患者因長(zhǎng)期臥床易誘發(fā)或加重呼吸道疾病，因此術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸運(yùn)動(dòng)，教會(huì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。必要時(shí)給予拍背、霧化吸入等。另外，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，避免術(shù)后發(fā)生尿潴留及排便障礙。

2.1.6 皮膚及胃腸道準(zhǔn)備 患者臥床期間每日嚴(yán)格床旁交接班，關(guān)注患者皮膚，尤其是背部后凸處及骶尾部，如皮膚有破潰或感染，應(yīng)及時(shí)給予治療，待治愈后方可實(shí)施手術(shù)。手術(shù)當(dāng)日按要求剃凈手術(shù)區(qū)域毛發(fā)后徹底清洗手術(shù)部位，并用氯己定溶液進(jìn)行消毒處理，更換清潔的衣服。術(shù)前12 h禁食，8 h禁水；術(shù)前1 d晚遵醫(yī)囑用肥皂水給予灌腸，清潔腸道。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 護(hù)理的重點(diǎn)是異常癥狀的早期發(fā)現(xiàn)，術(shù)后注意監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、生命體征、尿量等。高度重視心血管功能及術(shù)后各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極處理；密切觀察和掌握輸液速度，防止出現(xiàn)急性心衰或肺水腫；對(duì)糖尿病患者要定時(shí)測(cè)血糖、尿糖，防止出現(xiàn)酮癥酸中毒。并觀察傷口及引流管出血情況，如滲血較多，應(yīng)告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用止血藥物，補(bǔ)充血容量；常規(guī)遵醫(yī)囑記錄出入量3 d。

2.2.2 體位與制動(dòng) 脊柱后凸畸形患者不能平臥，保持患肢外展中立位，根據(jù)患者習(xí)慣，取半坐臥位或健側(cè)臥位，但半臥位時(shí)屈髖＜45°，并頭部墊高枕，膝下墊軟枕，避免下肢過(guò)伸位，并在兩腿之間放一軟枕，患肢外展30°，防止患肢內(nèi)收內(nèi)旋。健側(cè)臥位可避免壓迫傷口引起疼痛。向健側(cè)翻身時(shí)在髖關(guān)節(jié)上下各放一手，使下肢與髖關(guān)節(jié)處于同一水平位，為防止內(nèi)收、外旋，保持功能位，在兩腿之間夾一棉被，防止假體脫位。

2.2.3 疼痛的觀察與護(hù)理 高齡患者對(duì)疼痛的耐受力較差，易誘發(fā)血管性疾病或加重基礎(chǔ)病，如血壓升高，心率增快，甚至胸悶、氣促等，科室遵循超前止痛原則。常規(guī)術(shù)日至術(shù)后第2天應(yīng)用生理鹽水10 ml＋帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射，或者由麻醉科給予鎮(zhèn)痛泵治療，效果好。術(shù)后3 d仍較疼者，注意體位的變換，保持正確、舒適的體位，抬高患肢，利于靜脈回流，避免患肢腫脹而致的脹痛，另外，結(jié)合體溫的變化，注意傷口有無(wú)感染情況，在行早期功能鍛煉前，應(yīng)用止痛藥，也可減輕活動(dòng)引起的疼痛。

2.2.4 預(yù)防并發(fā)癥 下肢深靜脈血栓形成是人工股骨頭置換術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為40%～60%。而高齡、心功能不全、長(zhǎng)期制動(dòng)等是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，故術(shù)后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣皮下注射；協(xié)助按摩雙下肢；囑患者盡快做雙下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；配合動(dòng)靜脈脈沖治療儀治療，以促進(jìn)血液回流，防止因血流緩慢和凝滯而形成血栓。

預(yù)防人工假體脫位：髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率1%～5%。術(shù)后搬動(dòng)患者時(shí)注意將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起，保持患肢外展30°中立位，兩腿之間放置軟枕，防止患肢外旋和內(nèi)收等動(dòng)作。視病情給予牽引制動(dòng)，向患者及家屬說(shuō)明正確體位的重要性，取得他們的積極配合。

其他并發(fā)癥的預(yù)防：因手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉的影響，高齡患者機(jī)體防御功能下降，極易引起肺部感染、尿路感染、壓瘡、心肌梗死、應(yīng)激性疾病，護(hù)理上要進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。定時(shí)給予翻身拍背，并鼓勵(lì)咳嗽、咳痰，必要時(shí)做霧化吸入，防止肺部感染；認(rèn)真做好會(huì)陰護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水，以防發(fā)生尿路感染；定期對(duì)骨隆突部位特別是后凸部位給予按摩，以防發(fā)生褥瘡。

2.2.5 康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo) 功能鍛煉以早期、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主［5］。首先鼓勵(lì)患者做好患肢活動(dòng)，再鼓勵(lì)患者做全身運(yùn)動(dòng)，功能鍛煉由幫助患者被動(dòng)活動(dòng)逐漸過(guò)渡到患者自覺(jué)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，一般術(shù)后1～2 d做距小腿關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流，收縮股四頭肌、臀肌等，使肌肉保持一定張力，防止肌肉萎縮。鼓勵(lì)患者自動(dòng)運(yùn)動(dòng)雙上肢，握拳，屈伸肘腕關(guān)節(jié)，前屈后伸、外展內(nèi)收肩關(guān)節(jié)等，保持上肢肌力同時(shí)有助于呼吸功能正常，術(shù)后3～5 d可進(jìn)行髖外展，并增加髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，7 d后開(kāi)始練習(xí)直腿抬高，術(shù)后2周離床活動(dòng)時(shí)按坐位、站位、行走的順序依患者自身狀態(tài)量力而行，行走時(shí)使用助行器輔助，患肢始終保持外展30°，且不負(fù)重。行走距離逐漸延長(zhǎng)，時(shí)間逐漸增加，護(hù)士及家屬應(yīng)給予充分保護(hù)，避免發(fā)生意外。指導(dǎo)患者術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)，休息時(shí)避免患側(cè)臥位，不內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，不交叉雙腿，不坐沙發(fā)或矮凳，坐位時(shí)不前傾，不彎腰拾東西，使用蹲便。訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度逐漸增加，患肢逐漸負(fù)重，由助行器、單拐至棄拐。定期到醫(yī)院復(fù)診，如有不適及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

人工股骨頭置換術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、出血量較多的手術(shù)，加之患者高齡脊柱后凸畸形，合并基礎(chǔ)病較多，更容易導(dǎo)致心理及生理失衡。因此，護(hù)士從術(shù)前護(hù)理到術(shù)后護(hù)理都必須有個(gè)完整、周詳?shù)淖o(hù)理方案，擔(dān)任臨床的責(zé)任護(hù)士必須要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)密觀察病情，基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)要及時(shí)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備和正確的術(shù)后護(hù)理、功能鍛煉，是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

［1］ Sancheti KH，Sanchetip，Shyam A，et al.Primary hemiarthroplasty for unstable osteoporotic in tertrochanteric.Fractures in the elderly：a retrospective case series［J］.Indian Jorthop，2010，44（4）：428－434.

［2］李石民.老年行為醫(yī)學(xué)［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2002：53.

［3］ 杜 克，王守志.骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：337－343.

［4］李鳳英，黃偉華，張桂蘭，等.下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志.2005，20（6）：543－544.

［5］ Roos EM.Effectiveness and practice variation of rehabilitation after joint replacement［J］.Curr Opin Rheumatol（SI040－8711），2003，15（2）：160－162.