田中華

[摘要] 目的 探討鈥激光碎石術(shù)（HLL）在老年泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用效果。 方法 選取本院2013年8月～2014年8月的118例老年泌尿系結(jié)石患者作為研究對象，按照碎石方法分為HLL組和PL組，分別給予HLL和氣壓彈道碎石術(shù)（PL）治療，比較兩組的治療效果。 結(jié)果 HLL組的一次性碎石率為91.38%，顯著高于PL組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。HLL組的術(shù)后8周結(jié)石清除率為87.93%，顯著高于PL組的71.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。HLL組的手術(shù)時間顯著短于PL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。HLL組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 HLL治療老年泌尿系結(jié)石效果顯著，能夠提高結(jié)石清除率，縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 鈥激光碎石術(shù)；氣壓彈道碎石術(shù)；結(jié)石

[中圖分類號] R691.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（a）-0073-03

泌尿系結(jié)石俗稱尿石癥，復(fù)發(fā)率高，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢[1]。老年患者常伴有高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，若采用開放手術(shù)治療，則手術(shù)難度和風(fēng)險較大[2]。隨著醫(yī)療水平的提高，氣壓彈道碎石術(shù)（pneumatic lithotripsy，PL）、鈥激光碎石術(shù)（holmium laser lithotripsy，HLL）越來越多地被應(yīng)用于結(jié)石治療中。本研究選取本院的老年泌尿系結(jié)石患者作為研究對象，探討HLL的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月～2014年8月就診于本院的118例老年泌尿系結(jié)石患者作為研究對象，按照碎石方法分為HLL組（58例）和PL組（60例）。HLL組中，男35例，女23例；年齡60～82歲，平均（75.3±2.6）歲；病程1～5年，平均（2.6±0.5）年；結(jié)石部位：輸尿管上段21例，輸尿管中下段17例，膀胱20例。PL組中，男33例，女27例；年齡60～81歲，平均（75.2±2.1）歲；病程0.5～6年，平均（2.3±0.6）年；結(jié)石部位：輸尿管上段22例，輸尿管中下段19例，膀胱19例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均采取蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取截石位。膀胱結(jié)石患者從尿道口處沿尿道將輸尿管鏡插入膀胱，旋轉(zhuǎn)鏡頭選擇合適的角度定位結(jié)石位置；輸尿管結(jié)石患者從尿道口處沿輸尿管間嵴插入輸尿管鏡，探查輸尿管后，灌注0.9%氯化鈉溶液，定位結(jié)石位置。PL組采用西化儀（北京）科技公司生產(chǎn)的SHY8-ELE氣壓彈道碎石機，探桿對準(zhǔn)結(jié)石側(cè)邊，壓縮氣體，推動探桿，利用高能量擊碎結(jié)石；為防止結(jié)石移位，可利用套石籃、結(jié)石鉗、生理鹽水配合取碎石。HLL組采用美國Odyssey30型號鈥激光碎石機，沿輸尿管插入鈥激光光纖，調(diào)整角度確定結(jié)石位置，脈沖能量4 J，頻率30 Hz；包裹息肉結(jié)石可利用鈥激光切割氣化作用粉碎結(jié)石，一般情況下不需要輔助取石器械。通過B超觀察術(shù)后、術(shù)后8周的碎石情況。

1.3 觀察指標(biāo)

分別統(tǒng)計兩組的一次性碎石率、術(shù)后8周結(jié)石清除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率。一次性碎石標(biāo)準(zhǔn)：殘留碎石直徑<2 mm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性碎石率、術(shù)后8周結(jié)石清除率的比較

HLL組的一次性碎石率為91.38%，顯著高于PL組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。HLL組的術(shù)后8周結(jié)石清除率為87.93%，顯著高于PL組的71.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

HLL組的手術(shù)時間顯著短于PL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.64，P<0.05）。兩組的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.27，P>0.05）。HLL組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.63，P<0.05）（表2）。

3 討論

隨著臨床碎石技術(shù)的不斷改進和發(fā)展，各種碎石方法和技術(shù)均得到應(yīng)用。PL的碎石原理是利用操作儀器壓縮空氣，壓縮的氣體產(chǎn)生高能量，推動機器內(nèi)部的子彈體，子彈體受高能量沖擊，運動速度提高，沖擊治療探桿，探桿隨之高速運動撞擊、擊碎結(jié)石[3-4]，其優(yōu)點包括以下幾個方面：①機械能量作用于結(jié)石，不會產(chǎn)生熱效應(yīng)，對機體其余組織損傷小[5]；②設(shè)備操作簡單，探桿耐用性高，機械損傷小。同樣其也存在以下缺點：①因探桿必須經(jīng)過大幅度振動才能擊碎結(jié)石，所以振動幅度過大時，結(jié)石會發(fā)生移動；②結(jié)石一旦發(fā)生移動，容易進入腎盂，此時輸尿管鏡難以進入，碎石失敗。

HLL的原理不同于PL，其利用稀有元素鈥的特性，將其作為介質(zhì)產(chǎn)生固態(tài)脈沖，波長可達2100 nm，脈沖發(fā)生光熱反應(yīng)，能量瞬間提高，結(jié)石及周圍液體吸收能量，當(dāng)能量過高時會使結(jié)石破裂，同時氣化作用也有助于結(jié)石的破裂[6-7]。本研究結(jié)果顯示，HLL組的一次性碎石率、術(shù)后8周結(jié)石清除率均高于PL組（P<0.05），這與楊澤松等[8]的研究結(jié)果一致，提示HLL的碎石效果優(yōu)于PL。與PL相比，HLL的優(yōu)勢在于：①在HLL碎石過程中，結(jié)石位置不易發(fā)生移動，而PL受探桿振動影響，結(jié)石容易向輸尿管近心端移動，碎石易失??；②HLL可在軟鏡觀察下操作，視野比PL的硬鏡觀察更為開闊，目標(biāo)命中率高[9]；③鈥激光具有氣化、止血等作用，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石包裹有息肉，可在碎石的同時，清除息肉并止血[10-11]。本研究碎石結(jié)果顯示，輸尿管上段的碎石率明顯低于輸尿管中下段及膀胱碎石率，其主要原因為結(jié)石位置較高，進境難度大，視野不夠開闊，同時結(jié)石容易向腎盂逆行，增加碎石困難度。

本研究結(jié)果顯示，HLL組的手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于PL組（P<0.05）；兩組的出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這可能與以下原因有關(guān)：①對于同樣大小的碎石，HLL的碎石速度要高于PL，且結(jié)石不易發(fā)生移動，縮短了手術(shù)時間；②手術(shù)時間的縮短減輕了手術(shù)器械對輸尿管的損傷程度，故并發(fā)癥發(fā)生率降低。兩組均出現(xiàn)輸尿管穿孔現(xiàn)象，這可能與老年患者的輸尿管壁肌層較薄、彈性較差有關(guān)，因此進鏡時需特別細心謹慎[12-13]。PL組的腎絞痛發(fā)生率高于HLL組，可能與PL導(dǎo)致結(jié)石上移，之后又回落至輸尿管有關(guān)。兩組均有發(fā)熱現(xiàn)象，可能原因為老年患者多發(fā)生下尿路梗阻，尿量存留增多，易發(fā)生尿路感染，進而出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象[14-15]。

綜上所述，HLL治療老年泌尿系結(jié)石效果顯著，能夠縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且結(jié)石清除率高。

[參考文獻]

[1] 劉莉華.老年泌尿系統(tǒng)結(jié)石體外沖擊波碎石的防護[J].中國保健營養(yǎng)，2013，23（12）：182.

[2] 楊震宇，盛暢，謝平，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管膀胱壁段結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（11）：868-869.

[3] 楊春，高小峰，周鐵，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療合并臨床癥狀的腎盞憩室結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：16-18.

[4] 朱強，姜博，張海峰，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的技巧探討（附82例報告）[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（3）：183-186.

[5] 艾尼瓦爾·艾爾肯，王令令，鐘山，等.鈥激光與氣壓彈道治療輸尿管下段結(jié)石療效的Meta分析[J].中國組織工程研究，2014，18（43）：7047-7052.

[6] 尤平洪，譚銳，戴慶德，等.輸尿管鏡下鈥激光和氣壓彈道治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].西部醫(yī)學(xué)，2012， 24（2）：276-277.

[7] 蔡海建，周宏，盛佳雁，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效觀察（附498例報告）[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2013，33（4）：489-491.

[8] 楊澤松，葉烈夫，莊惠強，等.鈥激光與氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石的對比研究[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（1）：16-18.

[9] 程躍，馬建偉，余瑛瑛，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石對腎功能的影響[J].中華泌尿外科雜志，2012， 33（10）：774-777.

[10] 李遠偉，吳萬瑞，劉哲，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石伴腎功能不全的臨床研究[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2014，34（6）：802-804.

[11] 范永毅.輸尿管鏡鈥激光治療合并輸尿管梗阻病變結(jié)石67例分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（3）：425-427.

[12] 周文博，李炯明，陳戩，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嬰幼兒上尿路結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志·電子版，2010，4（2）：105-106.

[13] 劉國慶.輸尿管鏡在兒童泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用[J].實用兒科臨床雜志，2011，26（11）：821-823.

[14] 余豐，黃旭鋒，羅懷景，等.輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療小兒輸尿管中下段結(jié)石32例報告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（4）：397-398.

[15] 顧思平，蔡曉東，黃云騰，等.經(jīng)皮膀胱造瘺輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療膀胱憩室結(jié)石的觀察[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31（5）：426-427.

（收稿日期：2015-02-02 本文編輯：祁海文）