于璟璐 張殷建

摘要：年齡相關性黃斑變性是一種發(fā)病率與年齡增長呈正比、以中心視力下降為特征的致盲性眼底退行性病變。近年來，中醫(yī)對其病因病機、治則治法的研究不斷深入，積累了很多有益的經(jīng)驗，本文對中醫(yī)研究萎縮性黃斑變性的現(xiàn)狀進行介紹。

關鍵詞：萎縮性黃斑變性；病名：病因病機；治療

中圖分類號：R276.7

文獻標志碼：A

文章編號：1007 - 2349（ 2015） 01 - 0083 - 03

年齡相關性黃斑變性（ AMD）亦稱老年性黃斑變性，是一種隨年齡增加而發(fā)病率上升，并導致患者中心視力下降的致肓性、眼底退行性病變[1]。該病已經(jīng)成為發(fā)達國家50歲以上人群斂肓的首要原因[2]。在我國，尤其足經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，AMD的發(fā)病率逐年升高[3]。國內流行病學調查顯示50歲以上人群中AMD的發(fā)病率在2.9%～ 12. 9%之間，隨年齡增加，發(fā)病率越高[4]，

臨床上AMD分為萎縮性和滲出性兩種[5]。前者是黃斑區(qū)結構的衰老性改變，呈視力緩慢進行性下降，以視網(wǎng)膜色素上皮退變?yōu)橹?，眼底可見散在玻璃膜疣，隨著病情進展，導致中心視力嚴重減退、視野絕對性中心暗點。后者主要特點是有脈絡膜新生血管（ CNV）的形成，引起視力急劇下降，眼底出現(xiàn)反復滲出、出血、機化瘢痕及色素紊亂增生。

萎縮性老年性黃斑變性屬于AMD中常見的一型，發(fā)病率約占黃斑變性總數(shù)的80%[5]。目前，該病病因不明，多數(shù)學者認為可能與遺傳缺陷、光的慢性損害、營養(yǎng)缺乏、藥物作用、動脈硬化、機體老化等因素有關。治療上，有的采用抗氧化劑和血管擴張劑等藥物，也有配戴低視力助視器的方法，但療效均不明確[6]。迄今為止，針對提高視力和改善視功能，尚未提出一個公認有效的治療方案.，近年來中醫(yī)藥治療AMD的報道頻頻見刊，其中萎縮性病變療效顯著，在疾病的早期（即萎縮期）及早治療、截斷病程，預防出血和新生血管的形成，對于減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔具有重要意義。在該病萎縮期的治療上，眾多醫(yī)家郁積累了豐富的經(jīng)驗，筆者匯總近十年中醫(yī)藥治療萎縮性AMI）的文獻，對該領域學術流派和辨證論治進行初探。1 病名和病因病機

古代醫(yī)學無本病確切的病名[7]，將其歸屬于瞳神疾病范疇。目前多數(shù)醫(yī)家根據(jù)癥狀命名，因萎縮期病變主要導致視力減退或視物變形，將其歸入“視瞻昏渺”。中醫(yī)學[7]認為眼為肝之竅，肝和則曰能辨五色。根據(jù)中醫(yī)眼科五輪辨證，瞳神屬水，為腎所主，而黃斑屬廣義的瞳神，故亦屬腎水，腎虛則目失所養(yǎng)，昏憒不明。王明芳[8]根據(jù)眼科六經(jīng)辨證之說，認為黃斑屬足太陰脾經(jīng)，黃色為脾所主，與《內經(jīng)》“中央黃色，入通脾胃”相符；中醫(yī)學認為中央廣土屬脾，黃斑在視網(wǎng)膜正中，故屬脾經(jīng)；黃斑是中心視力最敏銳的部位，聚光視物依靠脾胃化生精氣來濡養(yǎng)。另外脾為生痰之所，脾失健運則濕聚成痰，本病眼底出現(xiàn)的玻璃膜疣即被認為足痰濕內蘊的病理產物。綜觀各家，現(xiàn)今認為AMD主要與肝、脾、腎三臟有關，特別是黃斑屬脾所主。隨著人體的衰老，臟腑功能逐漸衰退，脾氣虛弱、肝腎精血不足，不能止常發(fā)揮濡養(yǎng)和代謝作用，導致視物昏朦，痰瘀互結于清竅而發(fā)病，屬本虛標實之證，且虛證貫穿于疾病的始終。2治療2.1 辨證論治各醫(yī)家對于本病大體從虛論治，重在調理肝脾腎三臟，同時兼顧驅邪，輔以化痰祛瘀，并結合患者全身狀況和其他兼證，各有不同側重。王明芳等[8]按病程將AMD分期辨證，萎縮性屬于疾病早期辨以脾虛為主，并根據(jù)內眼所見及全身兼證，辨為脾虛濕困者以三仁湯加減（苡仁、白蔻仁、杏仁、木通、浙貝、炒山楂、法夏、郁金）；脾虛濕熱者，以三妙散加減（夏枯草、澤瀉、豬苓、茯苓）；脾胃氣虛者以四君子湯加減（泡參、山藥、茯苓、炒山楂、雞內金、炒二芽、白術）；脾胃虛寒者則以附子理中湯加減（制附子、于姜、郁金、砂仁、白豆蔻、白術、吳茱萸、益智仁、人參、白芍、甘草）。喻京生[9]等將萎縮型AMD患者69例（71眼）辨證分為肝經(jīng)郁熱、肝腎陰虛、脾虛濕泛、瘀血內滯及心脾兩虛5型，治療分別用丹梔逍遙散、杞菊地黃丸或知柏地黃湯、參苓白術散、血府逐瘀湯、歸脾湯，并隨癥加減，總有效率為86. 08%.陸綿綿[10]認為本病是由虛證發(fā)展成為本虛標實證。治本應以滋養(yǎng)肝腎、平補氣血為主，補肝腎者以五子補腎丸、駐景丸、杞菊地黃丸加減；補氣血者以逍遙散、歸脾湯、人參養(yǎng)榮湯加減，可加入葛根或丹參.改善微循環(huán)；老人有明顯脾虛證候以健脾為主。治療局部痰瘀凝結形成的標實證，加用軟堅散結藥（法半夏、枳實、昆布、夏枯草、玄參、膽南星、浙貝母、生牡蠣、廣郁金）。邵愚[11]將40例萎縮性AMD患者分為2型，肝腎陰虛型：采用滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)陰明目法，方選明目地黃湯加減（生地、熟地、山藥、枸杞子、當歸、柴胡、茯苓、澤瀉、郁金、丹皮、山萸肉、五味子）；氣血兩虛型：治以益氣養(yǎng)血、活血明目法，方用人參養(yǎng)榮湯加減（太子參、白術、當歸、黃芪、茯苓、白芍、川芎、五味子、炙甘草、遠志、陳皮），對照組40例口服胰激肽原酶和VC、VE。治療1個月，比較視力、Amsler方格表和視野的改善情況，治療組總有效率為72.5%，高于對照組的52. 5%（P<0.05）。韋企平[12]將臟腑學說和眼科六經(jīng)辨證相結合，認為萎縮性病變在疾病初期，屬于肝腎失養(yǎng)、精虧血瘀證，治以補益肝腎、活血化瘀，方用滋陰補腎湯加減（生地黃、熟地黃、赤芍、白芍、當歸尾、丹參、黃芩、五味子、太子參、枸杞子、女貞子、炒知母、槐花）。莊曾淵[13]根據(jù)病程和演變進行分期辨治，認為萎縮型病變以組織退變、玻璃膜疣形成為病理特點，處于疾病早期，主要辨為3型。肝血虛證，治以養(yǎng)血補肝，選用補肝散加味（生地、熟地、當歸身、白芍、柴胡、丹皮、甘草、石斛、楮實子、枸杞子、車前子、防風）；腎陰虛、腎精虧證，治以補腎益精，方用六味地黃丸和七寶美髯丹加減（熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、制首烏、懷牛膝、當歸、枸杞、菟絲子、補骨脂、白菊花、決明子）；脾氣虛證，治以益氣健脾，方擬參苓白術散加減（黨參、茯苓、生白術、炙甘草、蓮子肉、山藥、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗、炮姜、肉豆蔻）。2.2專方專藥李傳課等[14]以滋補肝腎、養(yǎng)精明目、活血化瘀法，采用滋陰明目丸（熟地、黃精、枸杞子、菟絲子、丹參、三七、羌活、石菖蒲）治療肝腎陰虛型萎縮性AMD 44例（77眼），3個月后，患者視力提高總有效率為61. 03%、視野改善總有效率為63. 64%。魏建淼[15]采用加減駐景丸（生熟地、當歸、黃芪、白術、白芍、丹參、葛根、楮實子、五昧子、枸杞子、菟絲子、茺蔚子、車前子、川椒、雞內金），治以滋補肝腎、健脾養(yǎng)血、祛瘀生新，配合參麥注射液，治療萎縮性AMD 35例（70眼）。對照組24例（48眼）給予肌苷、三磷酸腺苷、輔酶A針劑，口服vc、VE、維腦路通片。療程30天，觀察視力.A.nsler方格表和視野的變化。中藥組總有效率為74. 3%，對照組總有效率為52. 1010（P<0.05）。彭清華等[16]觀察肝郁腎虛證萎縮性AMD患者，治療組22例給予舒肝明目丸（柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、丹皮、桑椹子、桑寄生、女貞子），對照組21例口服VC、VE。用藥30天后，比較2組的p- vep波幅、VE-Ppl00潛時，及Amsler表（70. 0% vs48. 5%）、中醫(yī)癥狀積分（ 81. 8% vs52. 4%），治療組均優(yōu)于對照組（p<0.05）。提示疏肝明目丸在改善AMD病情方面作用優(yōu)于VC、VE，認為可能與調節(jié)視網(wǎng)膜色素上皮細胞免疫功能，改善黃斑區(qū)視網(wǎng)膜微循環(huán)有關。秦大軍[17]治療萎縮性AMD觀察組84例（162眼）予參麥、丹紅注射液，對照組60例（118眼）用能量合劑、丹紅注射液。20天后觀察2組的視力和黃斑部病灶，觀察組和對照組的總有效率分別為85.8%和56. 80/0（P<0.05）。認為作用機制在于萎縮性黃斑變性病理改變與脈絡膜血管萎縮有關，而參麥和丹紅注射液都能加強心血管功能，故能改善黃斑功能。且該病患者中醫(yī)辨證多有氣血虧虛表現(xiàn)，參麥注射液具有補氣生血、益氣生津作用。周蔚[18]予益氣健脾、化痰祛瘀中藥（黃芪、黨參、丹參、浙貝）聯(lián)合口服vc、VE治療35例脾虛氣弱型萎縮性AMD患者，對照組24例單純口服維生素。治療6周，觀察2組治療前后視力、Amsler方格表、30。中心視野的變化。觀察組總有效率為74. 3%，對照組總有效率為50.00-/0（P<0.05）。提示中西醫(yī)結合治療對減緩本病的發(fā)展有較好作用，并能有效地改善患者的生活質量。劉東梅[19]以具有益氣補腎、養(yǎng)心安神功效的四子補益丸（枸杞子、五味子、菟絲子、女貞子、生地、丹參、黃芪、黨參、酸棗仁、乳香）治療肝腎兩虧型萎縮性AMD 30例（51眼），并應用促進新陳代謝及促進吸收的藥物（肌注VB1、VB12，口服VC、VE、三磷酸腺苷、蘆丁、肌酐片），對照組30例（51眼）單純使用西藥。觀察3個月，隨訪1年，治療組有效率為100%，對照組有效率為39.2%。申進亮[20]治以補益肝腎，益精明目，采用駐光湯（熟地黃、五味子、郁金、枸杞子、楮實子、菟絲子、川椒、丹參、茺蔚子、石菖蒲）治療萎縮性AMD 100例。對照組50例口服仲景明目地黃丸。服用9個月，比較2組治療前后眼底黃斑區(qū)病變和視力的變化，結果治療組總有效率為88%，對照組總有效率為74%。朱靜[21]觀察復明增視片（枸杞子、牛膝、黃芪、茯苓、川芎、郁金、當歸、三七、丹參、葛根、柴胡、澤瀉）治療萎縮性AMD 55例，對照組27例（50只眼）口服vc、VE.葡萄糖酸鋅片，比較患者在遠視力、中心視野、眼底表現(xiàn)及中醫(yī)癥狀等方面的變化，治療組總有效率高于對照組（74%與46%）。陸萍等[22]用柔肝健脾、滋陰明目方（柴胡、當歸、白芍藥、炙甘草、白術、陳皮、川續(xù)斷、熟地黃、枸杞子、黃精、制何首烏、片姜黃、女貞子、補骨脂、葛根）治療萎縮性AMD30例（60只眼），對照組30例（60只眼）口服杞菊地黃丸和逍遙丸。療程3個月，在改善患者遠視力、中心暗點分布及中醫(yī)證候方面，治療組和對照組總有效率分別為73. 3%和46. 8%（P<0.05）。劉玲[23]以加味參脈散（黨參、麥冬、五味子、炙甘草、防風、蟬蛻、烏豆衣、杭白菊、明花、白蒺藜、丹參、郁金、毛冬青、瓦楞子、法半夏、何首鳥、葳蕤仁、三七末）加減，配合丹參滴丸，治療萎縮性老年性黃斑變性患者152例（301只眼）。隨訪3個月，總有效率為90. 03%。唐由之[24]采用二至明目湯（女貞子、旱蓮草、川芎、丹參、枸杞子、楮實子）加減治療萎縮性AMD患者70例（92眼）。測量同一患者6個時間點（初診、治療后l、3、6、I2個月及末診）的視力變化，各觀察時間點視力均好于初診視力（P<0.05）。任麗娟[25]以補肝腎、健脾為主，輔以活血散結，以杞靈湯（菟絲子、枸杞子、女貞子、炒白術、茯苓、生薏仁、丹參、郁金、生山楂、川牛膝、靈芝、瓦楞子、昆布）治療萎縮性AMD36例，塒照組25例口服VC和VE，療程3個月。觀察視力、視野、眼底的變化，治療組和對照總有效率分別為77. 78%，和22. 22%（P<0.05）.2.3針灸治療聶曉麗[26]取新明I穴和II穴，采用強補或揉針手法治療AMD患者174例（324眼），其中萎縮性治愈50眼，顯效76眼，提高94眼，無效6眼，有效率為97. 3%。發(fā)現(xiàn)病程短者、萎縮性患者治愈率較高。焦乃軍[27]觀察針灸對AMD的療效。針刺組56例（60眼），穴取光明、睛明、攢竹、太陽、四白、陽白、瞳子髎、風池、肝俞、腎俞、豐?。晃魉幗M28例（30眼）口服維生素C、維生素E、肌注安妥碘注射液。治療3個月，在視力、視功能變化方面，針刺組總有效率為88.3%，優(yōu)于西藥組的60%（P<0.05）。表明針刺治療AMD有較好的療效和前景。3結語近年來研究證實，中醫(yī)藥在治療萎縮性AMD方面有很大的優(yōu)勢和潛力。中醫(yī)療法不僅延緩本病病理進程，改善患者視力、視功能，提高患者的生活質量，且對預防滲出性改變也有一定的作朋。但也存在諸多不足，如對病因病機尚未形成統(tǒng)一認識，辨證分型尚缺乏統(tǒng)一標準；臨床觀察普遍存在樣本數(shù)最小、無雙盲、對照不合理的問題；且鑒于本病病程長，病情復雜，臨床研究缺乏隨訪或隨訪時間不夠長。研發(fā)出療效肯定、應用方便，通過臨床試驗評估的中藥制劑仍需要漫長的探索過程。參考文獻：[1]王原，年齡相關性黃斑變性治療進展[J].中國眼科，2004，19（5）：9.[2] Evans J .Wormald R.Is the incideaco of reg is trable age-related macular degeneration incrcasing[J].Br Ophthalmol，1996 ，80（1）：9-14.[3]武正清，曹金娥，姚秀衡，等.老年黃斑變性的流行病學調查[J].中華眼科雜志，1992，28（4）：246 -249[4]鄒海東，張哲，許迅，等.上海市靜安區(qū)曹家渡街道年齡相關性黃 斑變性的患病率調查[J].中華眼科雜志，2005，41（1）：19-23[5]劉家琦，李鳳鳴，實用眼科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000. 511.[6]張歆，任百超，年齡相關性黃斑變性的治療研究新進展[J].國際眼科志，2007，7（ 6）：1674 - 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（收稿日期：2014-10-12）