孔祥喆+++++管得印++++++蔣剛

[摘要] 目的 探討2.4 mm鎖定鋼板手術治療跟骨骨折的方法和療效。 方法 2010年3月—2013年12月，手術治療58例跟骨關節(jié)內骨折。采用外側入路重建跟骨距下關節(jié)面，行跟骨2、4 mm鎖定鋼板內固定。按Sanders分型標準： Ⅱ型33足，Ⅲ型21足，Ⅳ型4足。 結果 術后隨訪8～24個月，平均12個月。采用美國足踝骨科學會（AOFAS）之足踝臨床評分系統(tǒng)評估手術療效，優(yōu)52，良4例，一般2例，2例皮膚切口延遲愈合，1例局部皮膚壞死，采用VSD+二期皮瓣關閉創(chuàng)面，無切口感染。復位結果與功能結果有顯著相關性；術前術后跟骨結節(jié)關節(jié)角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）均有顯著性差異。結論 2.4 mm鎖定鋼板手術治療是治療跟骨骨折有效方法，減少術后活動疼痛，并使功能恢復更理想。

[關鍵詞] 跟骨骨折；切開復位內固定；鎖定加壓鋼板

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（a）-0024-02

Operative treatment of intraarticular fractures of calcaneus with 2.4mm LCP

KONG Xiangzhe1 GUAN Deyin2 JIANG Gang1

1.Department of Orthopaedics， the Central Hospital of Liaoyang City，Liaoning province，Liaoyang 111000，China

[Abstract] Objective To investigate the method of using the 2.4mm locking compression plate in the treatment of calcaneal fracture. Methods From Mar.2010 to NOV.2013.30 cases（38 feet）of calcaneal fracture were treated with open reduction and internal fixation using the 2.4mm locking compression plate. According to the Sanders classification，there were 13 feet of typeII，21 feet of type III，and 4 feet of type IV.All patients were treated with open reduction and internal fixation. Results The average period of follow—up was 12 months（range，8 to 24 months）.According to Maryland criterion，28 were excellent ，8 were good，and 2 were fair.There was no case with superficial infection ，1 was with a skin necrosis and cured with VSD .There was a high correlation between reduction and clinical outcome（P=0.00）. Condusion Open reduction and internal fixation with 2.4mm locking compression plate is an effective method for the treatment of calcaneal fractures. The results are related to fracture type，reduction quality，timing of surgery and bone grafting.

[Key words] Calcaneal fracture；Open reduction and internal fixation； Locking compression plate

跟骨骨折占全身骨折的1%～2%，常累及關節(jié)面，是一種多見下肢骨折。跟骨骨折行鎖定鋼板內固定治療已經(jīng)得到共識。當前研究出現(xiàn)2.4 mm鎖定鋼板。為探討2.4 mm鎖定鋼板手術治療跟骨骨折的方法和療效，該研究自2010年3月—2013年12月采用該種2.4 mm鎖定鋼板治療跟骨關節(jié)內骨折恢復滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組58例，男性39例，女性19例；年齡22～66歲，平均32.4歲。合并有脊柱、骨盆等多發(fā)骨折3例。術前檢查：常規(guī)拍攝跟骨側位、軸位X線片、CT掃描+三維重建。按Sanders分型標準分型： SandersⅡ型33足，Ⅲ型21足，Ⅳ型4足。

1.2 治療

1.2.1 手術方法 采用健側臥位，硬膜外阻滯麻醉。常規(guī)氣囊止血帶消毒鋪單，采用跟骨外側”L”形切口，不行皮下分離，將皮膚一次銳性切開直達骨膜，保護腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)，采用無牽拉技術敞開切口牽開皮瓣。顯露骨折后對跟骨外側壁骨折塊開窗以探察骨折粉碎情況，探察距下關節(jié)面累計及下塌情況，撬撥恢復跟骨關節(jié)面（Bohler角、Gissane角）及跟骨高度和長度，糾正內翻畸形，術中透視復位滿意后選用2.4 mm鎖定鋼板螺釘固定，沖洗縫合關閉切口，加壓包扎傷口。術后常規(guī)消炎消腫對癥治療，患肢抬高促進回流。術后第2天活動患足，適當功能鍛煉。術后攝片顯示骨折線消失開始漸進性負重練習行走。

1.2.2 術后資料評估 影像學評價： 測量患者術前、術后DRBohler角、Gissane角，三維CT了解復位情況。術后復位質量根據(jù)關節(jié)面恢復情況分為4級：優(yōu)：關節(jié)面無移位；良：關節(jié)面移位≤2 mm；可：3 mm<關節(jié)面移位≤5 mm；差：關節(jié)面移位>5 mm。功能評分采用美國足踝骨科學會之足踝臨床評分系統(tǒng)評估手術療效（Maryland criterion），包括疼痛，功能狀況兩方面。評分總分是100分，90～100為優(yōu)，75～89為良，50～74為一般，50以下為差[1]。功能評分以最后一次評分做統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行t檢驗。

2 結果

58例足術后隨訪8～24個月，平均15.6個月，骨折均一期愈合。2例皮膚切口延遲愈合，1例局部皮膚壞死，采用VSD+二期皮瓣關閉創(chuàng)面，無切口感染。

采用美國足踝骨科協(xié)會之足踝臨床評分系統(tǒng)（Maryland criterion），該組優(yōu)52足，良4足，可2足，差0足，優(yōu)良率96.5% ，見表1，復位結果與功能評分存在密切相關性。Bohler角、Gissane角在術前、術后及對側三者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2，術后與健側比較差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表1 復位結果與功能評分

表2 患肢術前術后跟骨結節(jié)關節(jié)角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）比較（x±s）

表3 術后患與健側肢跟骨結節(jié)關節(jié)角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）比較（x±s）

3 討論

跟骨關節(jié)內骨折后常出現(xiàn)跟骨高度丟失、寬度增加、距下關節(jié)面破壞等，嚴重的跟骨骨折疼痛明顯，功能障礙影響患者行走功能，致殘率較高。因此跟骨關節(jié)面明顯塌陷、骨折塊有明顯移位的跟骨關節(jié)內骨折應是切開復位內固定術的適應證[2]。廉凱[3]動物實驗研究采用組合式骨牽引治療跟骨骨折效果良好，但尚缺乏臨床應用。跟骨骨折累計關節(jié)面，故有明顯骨折移位、關節(jié)面塌陷的SandersⅡ、Ⅲ及Ⅳ 型跟骨骨折均應行手術治療，以恢復解剖結構，恢復跟骨高度，減少關節(jié)疼痛、足跟畸形、關節(jié)僵硬以及晚期關節(jié)面塌陷導致骨關節(jié)炎等后遺癥的發(fā)生[4-7]。

鎖定鋼板鋼板螺釘為最為常見內固定方式[8]。以往3.5 mm鎖定鋼板在使用中發(fā)現(xiàn)一定問題：螺釘直徑過大，關節(jié)內一些小骨塊不但不能固定，反而增加其移位程度，造成關節(jié)面不平整；3.5 mm鋼板因3.5 mm螺孔較大，決定同樣大小鋼板螺釘可選擇位置較少。隨著研究深入，螺釘直徑更小的2.4 mm鎖定鋼板，更細的螺釘可對更細的骨塊進行固定，達到關節(jié)面解剖復位及細小骨塊的可靠固定。然而，細螺釘是否會造成支撐力量的不足，進而可能引起固定失效。該臨床研究結果表明采用2.4 mm鎖定鋼板治療跟骨關節(jié)內骨折術后隨訪結果功能恢復良好。2.4 mm鎖定鋼板直徑更細的螺釘可帶來更精確的關節(jié)面復位，而且術后沒有出現(xiàn)鋼板固定力量不足或松動現(xiàn)象，表明2.4 mm鎖定鋼板在復位質量上更有優(yōu)勢。跟骨骨折導致下肢力線改變導，進而導致距下關節(jié)骨關節(jié)退變[9-10]。Maryland評分系統(tǒng)及多個評分系統(tǒng)[11-12]對疼痛的評估是影響手術效果、術后康復功能恢復及生活質量的重要因素。因此手術必須有效恢復關節(jié)面，避免因復位不良而導致的關節(jié)退變。

該組病例取得較好療效，總結歸于如下幾點：①術前CT掃描和三維重建以對骨折分型，了解骨折粉碎、移位程度，以確定手術切口，手術方案；②跟骨外側壁開窗可有助骨折端顯露及術中復位；③2.4 mm鎖定鋼板需要結合克氏針固定才能達到更理想復位及固定效果。2.4 mm鎖定鋼板雖然足夠細，但仍有部分體積過小、螺釘無法固定的關節(jié)內骨塊需要用更細的克氏針輔助固定，才能保證解剖復位。④術后避免激進的康復訓練，需采用循序漸進功能鍛煉，并根據(jù)術后復查X線結果知道康復鍛煉強度。

[參考文獻]

[1] Sanders R，F(xiàn)ortin P，Di Pasquale T，et a1.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography 8c8n classification[J].Clin Orthop Relat Res， 1993， 290： 87.

[2] 俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志，2006，26（2）：134-136.

[3] 廉凱，陳剛，吳維才，等. 組合式骨牽引治療跟骨骨折的生物力學研究[J]. 生物骨科材料與臨床應用，2008，5（3）：15-17.

[4] Kocis J，Stoklas J，Kalandra S，et a1.Intra-articular calcaneal fractures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2006，73（3）：164-168.

[5] 田克超. 有限內固定治療跟骨骨折療效分析[J]. 生物骨科材料與臨床應用，2008，5（2）：25-26.

[6] Tennent TD，Calder PR，Sal isbury RD，et a1.The operative management of displaced intra-articular fractures of the calcaneum：a two centre study using a defined protoco1[J].Injury，2001，32（6）：491-496.

[7] 楊俊峰. 應用跟骨鈦板手術治療跟骨關節(jié)內骨折[J]. 生物骨科材料與臨床應用，2006，3（2）：36-38.

[8] Boack DH，W ichelhaus A，M ittlm eier T.Therapy of dislocated calcaneus joint fracture with the AO calcaneus plate[J].Chirurg，1998，69（11）：1214，1223.

[9] 柳江，劉挺. 弧形切口切開復位及大塊植骨在跟骨骨折中的應用[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26（10）：950-951.

[10] 覃勇志，冉學軍，蒲川成. 解剖鎖定鋼板植骨與不植骨治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2014，17（1）：88-90.

[11] 朱學敏，唐三元，楊輝.跟骨骨折復位質量與療效評價分析[J].中國矯形外科雜志，2014，22（6）：524-527 .

[12] 張青山；張蜀華.兩種手術治療Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折的比較[J].實用骨科雜志， 2014，20（6）：515-519.

（收稿日期：2014-10-25）