吳宏杰　許龍吉　千成日　李明學(xué)　樸泰虎　金星主　李松哲　崔正默

【摘要】 目的 探討跟骨骨折的手術(shù)入路選擇及術(shù)后療效分析。方法 54例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者， 34例采用擴(kuò)大“L”形切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療（A組）， 20例采用跗骨竇入路小切口切開復(fù)位微創(chuàng)跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療（B組）， 對比分析兩組患者療效、手術(shù)時間、術(shù)后切口并發(fā)癥、影像學(xué)資料及術(shù)后功能恢復(fù)情況（按照Maryland 足功能評分標(biāo)準(zhǔn)）。結(jié)果 術(shù)后隨訪9～21個月， 平均隨訪14個月。A組手術(shù)時間為（1.8±0.2）h， 長于B組的（1.2±0.3）h， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組出現(xiàn)局部切口感染及皮膚壞死10例（29.4%）， 與B組的2例（10.0%）比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；末次隨訪時兩組患者影像學(xué)表現(xiàn)比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)12例， 良22例；B組術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)8例， 良12例， 兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用經(jīng)跗骨竇入路小切口切開復(fù)位微創(chuàng)跟骨鎖定鋼板的治療， 取得了的復(fù)位優(yōu)良和固定堅強(qiáng)的效果， 在術(shù)后早期局部皮膚并發(fā)癥方面， 較跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用擴(kuò)大“L”形切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療具有較明顯的優(yōu)越性。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折；微創(chuàng)內(nèi)固定；開放手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.028

跟骨骨折發(fā)生率高， 致殘嚴(yán)重， 在創(chuàng)傷骨科較常見， 占所有跗骨骨折的60%， 其中90%為21～45歲男性， 關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折占60%～75%[1]?，F(xiàn)階段對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折通常采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定等手術(shù)治療， 但跟骨外側(cè)皮膚血運(yùn)差， 皮下無筋膜層覆蓋， 傳統(tǒng)外側(cè)入路手術(shù)后皮膚感染壞死率較高?，F(xiàn)將本院2008年6月～2015年10月54例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者治療情況報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2008年6月～2015年10月收治的54例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者， 男46例， 女8例；年齡18～67歲， 平均年齡39.1歲。其中雙跟骨骨折20例， 合并有脊柱復(fù)合型損傷12例。所有病例在入院后2～14 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。跟骨骨折Sanders分型[2]：Ⅱ型18例， Ⅲ型23例， Ⅳ型13例。兩組病例臨床表現(xiàn)為軟組織不同程度的腫脹、畸形、壓痛等。X線表現(xiàn)：距下關(guān)節(jié)面塌陷， 高度丟失， Bohler角變小或消失， 最小為-5°， 最大為15°。34例采用擴(kuò)大“L”形切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療（A組）， 20例采用跗骨竇入路小切口切開復(fù)位微創(chuàng)跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療（B組）。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前治療 患肢布朗氏架抬高， 消腫及止痛治療。常規(guī)行跟骨側(cè)、軸位X線及CT平掃， 輔助三維重建。觀察骨折粉碎程度， 常規(guī)測量Bohler角、Gissane角， 評定骨折類型。所有病例在入院后2～14 d行手術(shù)， 且由同一組醫(yī)生進(jìn)行。由麻醉師行硬膜外或全身麻醉， 術(shù)前0.5 h抗生素預(yù)防性用藥。

1. 2. 2 手術(shù)方法 A組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用擴(kuò)大“L”形切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療：取健側(cè)臥位， 常規(guī)消毒鋪無菌巾。取跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口， 尖刀全層切開皮膚及脂肪層直至跟骨骨膜下， 不做分層解剖。不顯露腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)， 在翻轉(zhuǎn)皮瓣時將其翻向近端， 切斷跟腓韌帶、跟距韌帶， 充分顯露跟骨體外側(cè)面。在外踝、距骨及骰骨上， 各鉆入1枚直徑2.0 mm的克氏針， 并向上折彎用來固定全層皮瓣， 顯露距下關(guān)節(jié)， 清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及游離碎骨塊， 并用生理鹽水沖洗干凈。翻開跟骨外側(cè)壁骨塊， 顯露陷入跟骨體部的距下關(guān)節(jié)面， 用骨膜剝離器撬起向下塌陷的關(guān)節(jié)面， 同時于跟骨結(jié)節(jié)處鉆入骨圓針輔助翹撥關(guān)節(jié)面， 體外擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁， 恢復(fù)跟骨寬度， 克氏針臨時固定。如復(fù)位后跟骨體部有明顯骨質(zhì)缺損， 可采用自體髂骨或同種異體骨植骨。C形臂X光透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)， Bohler角、Gissane角、跟骨高度、寬度恢復(fù)。然后將翻開的外側(cè)壁骨塊復(fù)位。選用大小合適的跟骨鎖定解剖鋼板固定。固定完成后再次透視觀察鋼板及螺釘位置。然后分兩層可吸收線無張力縫合切口， 術(shù)后常規(guī)留置引流管1根。B組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用跗骨竇入路小切口切開復(fù)位微創(chuàng)跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療：取健側(cè)臥位， 常規(guī)消毒鋪無菌巾。于外踝尖下1 cm橫行切開皮膚3～5 cm， 切開腓骨肌腱腱鞘， 將肌腱分離并向下牽開， 切斷跟腓韌帶、跟距韌帶， 直接暴露塌陷的距下關(guān)節(jié)， 清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及游離骨塊。于骨膜下剝離顯露跟骨體部外側(cè)， 翻開外側(cè)壁骨塊， 撬起塌陷的距下關(guān)節(jié)面， 可同時于跟骨結(jié)節(jié)處鉆入骨圓針輔助翹撥關(guān)節(jié)面。并利用骨圓針外翻來糾正跟骨的內(nèi)翻。體外擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁， 恢復(fù)跟骨寬度， 克氏針臨時固定。如復(fù)位后跟骨體部有明顯的骨缺損， 可植入少量自體髂骨或同種異體骨。最后復(fù)位外側(cè)壁骨塊。C形臂X光透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)， Bohler角、Gissane角、跟骨高度、寬度恢復(fù)。選用大小合適的特種微創(chuàng)跟骨鎖定鋼板放于跟骨皮膚外， C形臂透視下確定螺釘位置并標(biāo)記。然后將特種微創(chuàng)跟骨鎖定鋼板插入切口內(nèi)， 體表螺釘標(biāo)記處尖刀切開， 旋入螺釘。固定完成后再次透視觀察鋼板及螺釘位置。沖洗后全層縫合皮膚， 留置1枚膠片引流。

1. 2. 3 術(shù)后治療 常規(guī)抬高患肢， 抗生素預(yù)防感染及消腫脫水藥3～5 d。每日術(shù)后切口常規(guī)換藥。在疼痛可耐受下立即行足趾主動伸屈練習(xí)。A組在引流量<10 ml時拔除引流管。術(shù)后第1天復(fù)查側(cè)軸位 X 線片， 3周后逐漸開始踝關(guān)節(jié)主被動屈伸功能鍛煉， 8周后逐漸扶拐下地不負(fù)重功能鍛煉， 12周后扶拐下地部分負(fù)重功能鍛煉， 達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)后可完全負(fù)重行走。術(shù)后每個月復(fù)查X線片。3個月后半年復(fù)查1次X線片。

1. 3 觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn) 對比分析兩組患者療效、手術(shù)時間、術(shù)后切口并發(fā)癥、影像學(xué)資料及術(shù)后功能恢復(fù)情況。①并發(fā)癥包括切口皮膚感染、壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腓骨肌腱撞擊綜合征等。②觀察最后隨訪時X線片上Bohler角、Gissane角及跟骨高度的恢復(fù)情況；選用Maryland 足功能評分標(biāo)準(zhǔn)[2]， 評定患肢功能恢復(fù)情況， 90～100分為優(yōu)， 75～89分為良， 50～74分為中， ≤50分為差。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪9～21個月， 平均隨訪14個月。A組手術(shù)時間為（1.8±0.2）h， 長于B組的（1.2±0.3）h， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組均無骨折不愈合病例， A組出現(xiàn)局部切口感染及皮膚壞死10例（29.4%）， 并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例（14.7%）；B組出現(xiàn)局部皮膚壞死2例（10.0%）， 未出現(xiàn)感染病例， 并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例（20.0%）。兩組患者局部切口感染及皮膚壞死并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。末次隨訪時兩組患者影像學(xué)表現(xiàn)：A組Bohler角20～35°、Gissane角100～105°， 跟骨高度恢復(fù)， 距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整；B組Bohler角20～35°、Gissane角100～105°， 跟骨高度恢復(fù)， 距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。末次隨訪時兩組患者影像學(xué)表現(xiàn)無差異。A組術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)12例， 良22例；B組術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)8例， 良12例， 兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

3. 1 手術(shù)入路的比較 目前對SandersⅠ型骨折多采用保守治療；而對SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折通常多主張采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。在當(dāng)前隨著醫(yī)療技術(shù)的提高及新型內(nèi)固定材料的發(fā)展引進(jìn)， 對移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療取得了良好的療效。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用擴(kuò)大“L”形切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療， 可在直視下進(jìn)行骨折的處理， 恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整， 恢復(fù) Bohler角、Gissane角， 恢復(fù)跟骨高度、寬度， 并可行體部骨缺損植骨治療。有利于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉， 避免踝及足部的功能喪失。但其術(shù)后切口局部皮膚壞死的幾率甚至高達(dá)25%[3-6]。本院改進(jìn)了治療方案， 采用經(jīng)跗骨竇入路小切口切開復(fù)位、特種微創(chuàng)跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 切口位于距下關(guān)節(jié)上方， 可直視下顯露距下關(guān)節(jié)面， 經(jīng)小切口下的骨膜下剝離亦可行良好的復(fù)位與骨缺損的填充；小切口下的手術(shù)， 避免了跟骨外側(cè)皮膚血運(yùn)的破壞， 極大降低了手術(shù)后切口感染、皮膚壞死的發(fā)生。

3. 2 手術(shù)時機(jī)的選擇 急診手術(shù)通常在6 h內(nèi)進(jìn)行， 足跟外側(cè)出現(xiàn)皮膚張力升高、瘀血、張力性水皰是手術(shù)禁忌證， 應(yīng)延期手術(shù)至傷后10 d以后， 根據(jù)皺褶實驗的結(jié)果判斷手術(shù)時機(jī)。本組病例手術(shù)時間均安排在傷后2～13 d， 術(shù)前抬高患肢脫水、消腫等處理， 局部腫脹消退后盡早安排手術(shù)。

綜上所述， 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用跗骨竇入路小切口切開復(fù)位微創(chuàng)跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療， 較傳統(tǒng)入路明顯縮短了手術(shù)時間， 小切口減少了術(shù)中出血量， 而且極大降低了術(shù)后切口感染及皮膚壞死。在術(shù)后功能恢復(fù)及晚期并發(fā)癥上與傳統(tǒng)“L”形切口并無明顯差異。由于病例數(shù)量有限， 且小切口操作對醫(yī)生的有較高的技術(shù)要求， 臨床大范圍開展有待于技術(shù)的進(jìn)步與普及。

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[收稿日期：2016-08-23]