宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療和三維適形放療劑量對(duì)比分析

賈彥召++++++余杰++++++饒石磊

[摘要] 目的 分析探討宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療和三維適形放療時(shí)靶區(qū)及其周圍正常組織受劑量的差異。方法 采用拓能公司生產(chǎn)的WiMRT三維實(shí)行調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃系統(tǒng)對(duì)2012年11月—2014年1月6～9個(gè)照射角度的3D-CRT和IMRT計(jì)劃進(jìn)行設(shè)計(jì)，腫瘤量為45 Gy，計(jì)算正常組織和靶區(qū)的劑量-體積直方圖以及需要照射的總跳數(shù)。用西門子公司生產(chǎn)的Primart電子直線加速器進(jìn)行放療，測(cè)量出10 cm×10 cm射野外漏射線和散射線劑量率，估算放療時(shí)正常的組織所受輻射劑量隨距離的變化關(guān)系。結(jié)果 調(diào)強(qiáng)放療和三維適形放療的照射野數(shù)和照射角度一致時(shí)，調(diào)強(qiáng)放療時(shí)膀胱、直腸、陰道所受的平均劑量分別是三維適形放療劑量的19.5%、64.5%以及61%，靶區(qū)平均的受照劑量高于三維適形放療。 討論 宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療方式優(yōu)于三維適形放療方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；調(diào)強(qiáng)放療；三維適形放療

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（a）-0053-02

宮頸癌是一種常見的婦科惡性腫瘤，原位癌高發(fā)年齡段為30～35歲，浸潤癌高發(fā)年齡段為45～55歲，而且近幾年隨著人們生活方式以及飲食習(xí)慣的改變，宮頸癌的發(fā)病有年輕化趨勢(shì)。目前臨床治療宮頸癌患者主要方式是采用體外照射與腔內(nèi)后裝治療相結(jié)合，若患者腫瘤為宮旁組織、陰道旁組織以及盆腔淋巴區(qū)等盆腔轉(zhuǎn)移區(qū)，則采用體外照射為主的治療方案，若患者腫瘤為宮頸、宮體以及宮旁等三角區(qū)，則采用腔內(nèi)后裝治療為主[1-2]。該研究通過對(duì)比2012年11月—2014年1月調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療的劑量情況，研究治療宮頸癌患者的良好放療措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院接受宮頸癌治療的36例患者，年齡32～47歲，平均年齡（38.6±2.4）歲。36例患者均經(jīng)臨床檢查診斷為宮頸癌。

1.2 設(shè)備資料

采用西門子公司生產(chǎn)的Primart電子直線加速器，能量為6 MV，葉片的中心處投影寬度為1 cm，采用LANTIS系統(tǒng)進(jìn)行放療驗(yàn)證記錄。采用拓能公司生產(chǎn)的三維適形調(diào)強(qiáng)放療系統(tǒng)，并使用調(diào)強(qiáng)放療系統(tǒng)的配套立體定向設(shè)備?；颊呷⊙雠P位，使用熱塑成型體膜以及立體定向放療體位固定器固定住患者體位，在患者的體表以及體膜上做好標(biāo)記后進(jìn)行CT掃描，掃描時(shí)層間距為3 mm，若有必要可以實(shí)行加強(qiáng)掃描。數(shù)據(jù)掃描成功后通過網(wǎng)絡(luò)將數(shù)據(jù)傳輸?shù)饺S放療計(jì)劃系統(tǒng)上。根據(jù)CT圖像，逐層勾畫出患者的皮膚、腫瘤體積、亞臨床體積等，采用三維適形調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行三維適形以及調(diào)強(qiáng)放療設(shè)計(jì)，腫瘤量為45 Gy。三維適形放療選用6～9個(gè)不同機(jī)架角度共面照射。在進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)，射野數(shù)與機(jī)架角度的選擇與三維適形放療相同，每個(gè)調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃的影響劑量因素相同，根據(jù)射野的強(qiáng)度進(jìn)行劑量優(yōu)化以及設(shè)計(jì)逆向計(jì)劃，計(jì)算調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃需要的照射跳數(shù)。在進(jìn)行照射野外漏射線以及散射線劑量率的測(cè)量時(shí)，為測(cè)量患者在放療過程中不同部位受到的散射線，可以分別計(jì)算機(jī)架的角度在0°時(shí)距離10 cm×10 cm方野邊緣2 cm、5 cm、10 cm、20 cm、30 cm、50 cm、70 cm、100 cm、150 cm處的散射線劑量率，電離室的有效測(cè)量點(diǎn)設(shè)置為水下1.5 cm處，電離室的軸向要與方野邊平行，每個(gè)測(cè)量點(diǎn)開機(jī)照射100 MU，連續(xù)測(cè)量3次。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

射野數(shù)目相同時(shí)，三維適形放療的總跳數(shù)明顯低于調(diào)強(qiáng)放療方式，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 調(diào)強(qiáng)放療和三維適形放療腫瘤量為45 Gy時(shí)照射總跳數(shù)（次）

在距離以及漏射線以及散射線劑量率一定的情況下，除在5 m距離的情況下，三維適形放療的輻射要明顯低于調(diào)強(qiáng)放療方式，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 調(diào)強(qiáng)放療以及三維適形放療射野外正常組織的輻射劑量對(duì)比（%）

采用三維適形放療方式，患者的直腸、膀胱、靶區(qū)以及陰道受到的劑量均明顯高于調(diào)強(qiáng)放療方式，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 調(diào)強(qiáng)放療以及三維適形放療直腸、膀胱、靶區(qū)、陰道的平局劑量

（x±s）

除陰道外，采用三維適形放療方式患者的最大劑量明顯高于對(duì)照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 調(diào)強(qiáng)放療以及三維適形放療直腸、膀胱、靶區(qū)、陰道受到的最大劑量（x±s）

3 討論

宮頸癌（ cervical cancer）是嚴(yán)重威脅婦女健康的一種疾病，也是最常見的惡性腫瘤之一，居我國婦女惡性腫瘤的首位[3]。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國宮頸癌放射治療失敗的患者中，有70%患者是盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，30%為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而盆腔復(fù)發(fā)的患者中有60%的患者為宮旁復(fù)發(fā)，40%的患者為局部復(fù)發(fā)[4-5]。也有文獻(xiàn)顯示，宮頸癌患者的后裝腔內(nèi)治療合并癥中，放射性膀胱炎患者約占9.3%，放射性直腸炎患者約有20%，陰道放射性損傷相較于膀胱炎、直腸炎更為嚴(yán)重[6]。

臨床治療宮頸癌患者的方式有手術(shù)、化療、放療、綜合治療等治療方式，放射治療在宮頸癌的治療中起到很重要的作用。調(diào)強(qiáng)放射治療是放射治療中較為重要的一種方式。調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)是在20世紀(jì)70年代初由Bjarngard、Kijewski等[7]提出的，受到當(dāng)時(shí)計(jì)算機(jī)技術(shù)以及劑量計(jì)算模型等條件的限制，調(diào)強(qiáng)放療并未能在臨床上實(shí)現(xiàn)良好治療，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)已成為臨床治療宮頸癌的一種重要治療手段。放射治療的基本目標(biāo)是努力提高放射治療的治療增益比，即最大限度的將放射線的劑量集中到靶區(qū)內(nèi)，殺滅腫瘤細(xì)胞，而使周圍正常組織和器官少受或免受不必要的照射。調(diào)強(qiáng)放療的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在：首先是在照射方向上，照射野的形狀與病變（靶區(qū)）的形狀一致；其次是要將每一個(gè)射野內(nèi)的輸出劑量率按照要求方式進(jìn)行調(diào)整，使得靶區(qū)內(nèi)表面的劑量能處處相等[8-9]。而且宮頸癌患者采用局部治療方式時(shí)，采用調(diào)強(qiáng)放療方式可以有效改善靶區(qū)的劑量分布，減少放射引起的副作用，保護(hù)患者的正常組織，提高局部腫瘤的控制率，減少放射對(duì)消化道、泌尿系統(tǒng)的毒性作用。三維適形放療是一種高精度的放射治療，利用CT圖像重建三維的腫瘤結(jié)構(gòu)，通過在不同方向設(shè)置一系列不同的照射野，并采用與病灶形狀一致的適形擋鉛，使得高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向（前后、左右、上下方向）上與靶區(qū)形狀一致，同時(shí)使得病灶周圍正常組織的受量降低，三維適形放療也是宮頸癌臨床治療的一種方式，但調(diào)強(qiáng)化療方式仍具有優(yōu)于三維適形放療的特點(diǎn)，首先調(diào)強(qiáng)放療能夠優(yōu)化配置照射野內(nèi)各線束的權(quán)重，使高劑量區(qū)的等劑量分布在三維方向上與靶區(qū)的實(shí)際形狀一致，并可使PTV內(nèi)的劑量分布更均勻，同時(shí)還可以在PTV邊緣形成非常陡的劑量梯度；其次調(diào)強(qiáng)放療方式的潛在效率更高，因?yàn)樵谄溆?jì)劃設(shè)計(jì)過程中，對(duì)各項(xiàng)計(jì)劃參數(shù)（如照射野方向等）要求不高，而且除計(jì)算機(jī)控制的MLC外，無需其他的照射野形狀修飾裝置；再次調(diào)強(qiáng)放療方式可以在一個(gè)計(jì)劃內(nèi)同時(shí)實(shí)現(xiàn)多個(gè)劑量水平，滿足不同靶區(qū)對(duì)放射治療劑量的要求，從而更符合腫瘤的放射生物學(xué)原則。D1E Heron等對(duì)10名宮頸癌患者的治療顯示，調(diào)強(qiáng)放療方式照射靶區(qū)照射劑量為45 Gy時(shí)，分25次25 d完成，每次照射劑量為1.8Gy，小腸、直腸、膀胱劑量限制分別為2 310 Gy ±5%、3 510 Gy ±5%、3 715 Gy ±5%，與三維適形放療方式相比，調(diào)強(qiáng)放療方式照射超過30 Gy時(shí)小腸的照射體積較低，直腸降低66%，膀胱照射降低36%，充分說明調(diào)強(qiáng)放療方式優(yōu)于三維適形放療方式。而通過該次研究中的表1可以看出，腫瘤量定量時(shí)，射野數(shù)增加，三維適形放療方式總跳數(shù)基本保持不變，而調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的總跳數(shù)隨野數(shù)以及子野數(shù)的增加逐漸增加；從表2、表3可以看出，黨照射野數(shù)以及照射角度相同時(shí)，調(diào)強(qiáng)放療方式膀胱、直腸的平均劑量明顯小于三維適形放療方式，而靶區(qū)的受照劑量略高于三維適形放療方式，與D1E Heron的研究結(jié)果類似。但采用調(diào)強(qiáng)放療方式時(shí)需要注意合理選擇子野數(shù)以及射線能量，該組研究中表1顯示調(diào)強(qiáng)放療照射的總跳數(shù)隨著野數(shù)以及子野數(shù)的增加而增加，而黨子野數(shù)和跳數(shù)增加時(shí)必然影響治療過程中MLC的成形時(shí)間以及照射時(shí)間，使得野外正常組織受到的漏射線和散射線劑量也增加，特別是使用高能X線進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，正常的組織中能夠感受到明顯高于X射線的子輻射劑量，而當(dāng)子野數(shù)增加時(shí)，對(duì)電動(dòng)多葉準(zhǔn)直器葉片的精度計(jì)量誤差要求也就更高。因此在使用電動(dòng)多葉準(zhǔn)直器進(jìn)行調(diào)強(qiáng)掃描時(shí)，要注意選擇合適的子野數(shù)以及射線能量，在滿足劑量分布的情況下，盡量減少子野數(shù)，選擇較低能量的射線，減少對(duì)正常組織的損害的同時(shí)，起到良好的治療宮頸癌的效果。

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（收稿日期：2014-10-28）