陳慧溪，梁新強(qiáng)，蔣廣元，宋星志

廣西區(qū)南溪山醫(yī)院神經(jīng)外科，桂林市 541002

中央回區(qū)是腦膜瘤的好發(fā)部位，包括矢狀竇中1/3 的竇旁，鐮旁，竇鐮旁腦膜瘤和位于中央前回、后回的凸面腦膜瘤。該區(qū)域有支配軀體運(yùn)動(dòng)、感覺的中央前、后回，還有引流至上矢狀竇的中央溝靜脈、Trolard 靜脈。腦膜瘤生長緩慢，發(fā)現(xiàn)時(shí)以較大體積，加上血供豐富，手術(shù)可能損傷大腦皮層或影響了靜脈回流，故而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。該研究收集了該科2008—2013年顯微手術(shù)治療的52例患者的臨床資料，討論怎么樣在保護(hù)中央回區(qū)功能的基礎(chǔ)上爭取全切腫瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008—2013年共52例，其中男18例，女34例。年齡30~76歲，平均52.6 歲。病程0.5~62 個(gè)月，平均12.3 個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)

不同程度的頭痛、頭暈35例，對側(cè)肢體乏力18例，癲癇6例，感覺障礙10例，局部頭皮突出腫物1例。

1.3 影像學(xué)檢查

全組病例均行CT、MRI 檢查。頭顱CT 掃描顯示中央回區(qū)等、低密度灶。MRI 檢查腫瘤直徑3~7 cm，增強(qiáng)顯示腫瘤呈明顯均勻強(qiáng)化。其中大腦凸面12例，大腦鐮旁16例，矢狀竇和竇鐮旁24例。中央回區(qū)前23例，中央回區(qū)后18例，中央前后回均受累11例。

1.4 治療方法

所有病例均采用顯微外科微創(chuàng)技術(shù)切除腫瘤。①患者取仰臥位，頭抬高10~15°，頸部輕度屈曲。②定位采用CT、 MRI 結(jié)合確定腫瘤的位置，采用術(shù)前mark 后CT 掃描能更加精確地定位，根據(jù)中央溝的體表定位確定中央溝的位置，根據(jù)腫瘤和中央溝的位置關(guān)系設(shè)計(jì)切口，采用馬蹄形切口，使腫瘤位于切口的中心，骨瓣足夠暴露腫瘤前后極。跟據(jù)腫瘤為竇旁、鐮旁、鐮竇旁、凸面設(shè)計(jì)為中線上、中線旁和跨中線切口。③打開骨瓣，妥善止血，剪開硬膜時(shí)注意保護(hù)回流靜脈。采用瘤內(nèi)分塊切除的方法，先縮小腫瘤體積充分減壓后再尋找腫瘤的邊界，仔細(xì)分流腫瘤包膜和正常腦組織的蛛網(wǎng)膜，避免牽拉腦組織，電灼明確進(jìn)入腫瘤的血管，切除腫瘤。④術(shù)前3D-CTV 檢查可清楚顯示矢狀竇的情況，對手術(shù)如何處理矢狀竇有計(jì)劃，對于累及上矢狀竇的腫瘤，先處理矢狀竇外腫瘤，再處理受累的矢狀竇。⑤對于凸面和矢狀竇旁腫瘤累及凸面硬膜和鐮旁腫瘤累及大腦鐮，切除受侵犯硬膜和大腦鐮后使用筋膜或人工硬膜修補(bǔ)缺損。⑥對于有顱骨受累及者，根據(jù)侵犯程度使用高速磨鉆磨除受累骨質(zhì)或直接使用鈦板修補(bǔ)。

2 結(jié)果

2.1 切除程度

Simpson Ⅰ級(jí)切除30例，Ⅱ切除19例，Ⅲ級(jí)切除3例。

2.2 病理結(jié)果

纖維細(xì)胞型16例，內(nèi)皮型12例，混合型13例，血管型6例，砂粒型5例。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥和隨訪

該組無手術(shù)死亡病例。隨訪3~36 個(gè)月，平均12 個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)前運(yùn)動(dòng)障礙18例，13例術(shù)后逐步恢復(fù)至正常，2例運(yùn)動(dòng)障礙無變化，3例加重（術(shù)后2 周~1月恢復(fù)至術(shù)前，6 個(gè)月后逐步恢復(fù)至正常）；5例原有癲癇消失，1例發(fā)作明顯減少，后服藥可控制；10例感覺障礙術(shù)后消失。新增癲癇1例，后服藥可控制，1年后停藥；新增對側(cè)肢體偏癱8例，3 個(gè)月后逐步恢復(fù)至正常。

3 討論

中央回區(qū)也稱皮質(zhì)中央?yún)^(qū)，是指矢狀竇中1/3 及額頂回區(qū)域，該部位腦膜瘤供血來自頸內(nèi)、外動(dòng)脈，血供豐富。腦膜瘤與中央溝靜脈、Trolard 靜脈關(guān)系密切。腫瘤壓迫、推擠皮質(zhì)和周圍血管，瘤周常伴腦組織水腫。在手術(shù)過程中，開顱和切除腫瘤均可能引起大出血，且容易損傷腦皮質(zhì)和引流靜脈而引起對側(cè)肢體偏癱和感覺障礙，而損傷矢狀竇或矢狀竇形成血栓，可能造成嚴(yán)重的腦水腫和靜脈性腦梗塞。術(shù)中處理好矢狀竇，保護(hù)好中央溝、中央溝前后引流靜脈及重要腦皮質(zhì)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[1]。

3.1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前完善的CT、MRI 等影像學(xué)檢查能提供腫瘤的部位、形狀、大小、邊界、瘤周水腫情況及與周圍腦組織、矢狀竇、大腦鐮、中央溝靜脈等的關(guān)系。該組矢狀竇旁病例術(shù)前均行3D-CTV 檢查，我們認(rèn)為術(shù)前3D-CTV 檢查可清晰的顯示腦膜瘤瘤體、和腫瘤相關(guān)的引流靜脈及矢狀竇，可旋轉(zhuǎn)3D 圖像，從不同的角度觀察。3D-CTV 相對于MRV 和DSA，可更方便、直觀的判斷矢狀竇旁腦膜瘤與矢狀竇及腫瘤周邊靜脈的關(guān)系，對于矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)前行3D-CTV 檢查，可為手術(shù)方案的制定提供幫助[2]。術(shù)前判斷矢狀竇是否受累，矢狀竇是否通暢，腫瘤與引流靜脈的關(guān)系，對于制定手術(shù)方案，安全切除腫瘤至關(guān)重要。

3.2 選擇入路和注意事項(xiàng)

針對中央回區(qū)腦膜瘤的不同類型，選擇合理的手術(shù)切口，為最大限度地保護(hù)功能區(qū)皮質(zhì)創(chuàng)造條件，皮骨瓣的大小既要足以暴露腫瘤及其附著處，又能顯示腫瘤的供血及引流靜脈；既要避免盲目追求微創(chuàng)而影響鏡下的直視操作，又要防止骨瓣過大的無效暴露[3]。①對于凸面腦膜瘤，根據(jù)腫瘤的位置和中央回區(qū)的位置，切口及骨瓣可稍避開功能區(qū)，從非功能區(qū)方向開始切除腫瘤，減少對功能區(qū)的牽拉。②對竇旁、鐮旁腦膜瘤，采用中線旁稍過中線切口，以便暴露矢狀竇，方便矢狀竇的處理。③對大腦鐮雙側(cè)生長的腫瘤，采用跨中線切口，切口及骨瓣的主體在腫瘤較大的一側(cè)，對側(cè)約2~3 cm。打開骨瓣的過程中需注意硬膜和骨瓣的粘連，部分腫瘤和硬膜及骨瓣粘連緊密，開顱過程中會(huì)出現(xiàn)大量出血，需充分備血或使用自體血回收回輸，使用剝離子仔細(xì)剝離硬腦膜和骨瓣的粘連，特別是矢狀竇和骨瓣的粘連。如剪開硬腦膜需翻向矢狀竇方向，要注意引流靜脈的保護(hù)，避免翻開硬膜時(shí)撕裂引流靜脈。對于瘤體較大且大部分瘤體深埋在腦組織內(nèi)的腫瘤，硬膜切口不能過大，可在據(jù)中線2 cm 切開硬膜，以免功能區(qū)腦組織膨出受損[4]。

3.3 切除腫瘤

中央回區(qū)腦膜瘤切除重要的是功能區(qū)皮層的保護(hù)和引流靜脈的保護(hù)，熟練的顯微外科技術(shù)至關(guān)重要。在顯微鏡下沿腫瘤包膜與正常腦組織及蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤，盡量避免損傷鄰近的腦組織和軟腦膜，采用囊內(nèi)，分塊切除的方法，燒灼腫瘤的包膜使之縮小，由淺入深，在靠近腫瘤側(cè)電凝后切斷進(jìn)入腫瘤的供血血管，盡量避免牽拉正常腦組織，使手術(shù)損傷減少到最低的程度[5]。

根據(jù)腫瘤和功能區(qū)的關(guān)系，選擇不同的方向開始切除。①腫瘤位于功能區(qū)偏前方，從腫瘤前部開始切除，處理腫瘤后界時(shí)盡量避免牽拉功能區(qū)。②腫瘤位于功能區(qū)偏后方，從腫瘤后部開始切除，處理腫瘤前界時(shí)盡量避免牽拉功能區(qū)。③功能區(qū)位于腫瘤下方，由淺入深沿蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離，使用濕棉片墊于腫瘤和蛛網(wǎng)膜之間，以便腫瘤的剝離和腦組織的保護(hù)。部分腫瘤瘤周水腫嚴(yán)重，皮層供血多，腫瘤和腦軟膜粘連緊密，甚至融合，可瘤內(nèi)切除腫瘤大部分，重視保護(hù)功能區(qū)皮層和血管，粘連嚴(yán)重的殘留腫瘤可再仔細(xì)分離或燒灼處理。

中央回區(qū)腦膜瘤和引流靜脈特別是中央溝靜脈關(guān)系密切，術(shù)中任何環(huán)節(jié)的損傷都有可能引起嚴(yán)重的腦水腫和靜脈性出血，導(dǎo)致對側(cè)肢體偏癱和感覺障礙。對于在中央溝靜脈前方或后方的腫瘤，采用先沿腫瘤和中央溝靜脈交界處剪開蛛網(wǎng)膜，將靜脈和腫瘤分離開，并使用濕棉片保護(hù)，避免干燥。如腫瘤和中央溝靜脈在剪開蛛網(wǎng)膜后仍難以分離，不必強(qiáng)求腫瘤全切，可殘留少部分腫瘤，使用低功率電凝適當(dāng)燒灼。對于中央溝靜脈騎跨腫瘤的病例，采用分別從中央溝靜脈前方和后方分塊切除腫瘤，減小腫瘤體積后，血管張力下降后，再仔細(xì)分離中央溝靜脈。體積較大腫瘤切除后，靜脈血流速度明顯減慢，容易導(dǎo)致血栓形成[6]。此時(shí)，可在引流靜脈下放置適當(dāng)明膠海綿，可使引流靜脈保持一定的張力，避免其迅速松弛導(dǎo)致靜脈回流障礙[7]。

3.4 矢狀竇的處理

術(shù)前3D-CTV 檢查可清楚顯示矢狀竇的情況，對手術(shù)如何處理矢狀竇有計(jì)劃, 矢狀竇如術(shù)前檢查顯示通暢，手術(shù)必須確保矢狀竇仍然通暢。對于受累的矢狀竇大致分三種：①對腫瘤僅累及矢狀竇外壁，竇內(nèi)無腫瘤侵犯病例，切除腫瘤后，可用低功率雙極電凝電灼殘余腫瘤和竇壁，防止術(shù)后復(fù)發(fā)[8]。②對于腫瘤侵犯矢狀竇壁全層，部分侵入矢狀竇，矢狀竇仍有部分通暢的病例，先切除矢狀竇外腫瘤，在切除受累的竇壁和竇內(nèi)的腫瘤，邊切除邊縫合，使用明膠海綿和棉片壓迫止血，可準(zhǔn)備自體筋膜或人工腦膜修補(bǔ)矢狀竇壁缺損，保持矢狀竇通暢。該組有兩例切除腫瘤后有矢狀竇壁破損，使用人工腦膜進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。③對于術(shù)前檢查已發(fā)現(xiàn)矢狀竇已完全閉塞，術(shù)中可將該段矢狀竇和腫瘤一并切除，切緣兩側(cè)的矢狀竇進(jìn)行縫扎。該組有兩例術(shù)前3D-CTV 檢查提示矢狀竇完全閉塞，周圍側(cè)支循環(huán)良好，切除腫瘤及受累的矢狀竇，未做血管重建，術(shù)后未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。目前對于浸潤矢狀竇的腦膜瘤的處理仍存在爭議。有文獻(xiàn)報(bào)道有50%的靜脈操作會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)性血栓形成，使用人工血管者的血栓發(fā)生率更高。有學(xué)者建議對浸潤矢狀竇的腦膜瘤，切除腫瘤后予弱電流電灼矢狀竇壁殘留腫瘤，術(shù)后行放射性治療，也可取得良好的效果[9]。

總之，仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估，熟練的顯微外科技術(shù)，注意中央?yún)^(qū)皮層腦組織的保護(hù)，維持靜脈回流的通暢，正確的處理矢狀竇是降低中央回區(qū)腦膜瘤手術(shù)并發(fā)癥、提高治療效果的關(guān)鍵所在。

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