丁俊杰

鄭州人民醫(yī)院急診科,河南鄭州450003

134例嚴(yán)重外科創(chuàng)傷的急診救治分析

丁俊杰

鄭州人民醫(yī)院急診科,河南鄭州450003

目的探討嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者的救治措施。方法對(duì)134例嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者的損傷類型、救治方法及救治效果進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果該組患者經(jīng)床旁B超檢查表現(xiàn)陽性66例（90.4%），X線檢查表現(xiàn)陽性77例（95.1%），胸腹腔穿刺檢查表現(xiàn)陽性50例（86.2%），早期漏診患者均為胸腹部損傷?；颊咂骄≡簳r(shí)間（28.7±3.7）d，治愈率77.6%，致殘率14.9%，死亡率7.5%。結(jié)論針對(duì)嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者要優(yōu)先處理危及生命安全的器官損傷，適時(shí)應(yīng)用損傷控制性手術(shù)策略，以保證救治的成功率。

外科創(chuàng)傷；急診；救治

嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者多因單一致傷因子而引發(fā)的一處或多處臟器或系統(tǒng)損傷，其中至少存在一處以上損傷會(huì)直接威脅生命安全[1]。因其具有損傷嚴(yán)重、病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速、機(jī)體循環(huán)紊亂及多發(fā)性創(chuàng)傷等特點(diǎn)，使得臨床診斷也存在一定難度，易發(fā)生漏診或誤診情況，導(dǎo)致急診救治措施開展不當(dāng)，而形成致殘或致死事件[2-3]。該研究中針對(duì)2010年8月-2014年8月間該院所收治134例患者的急診救治進(jìn)行回顧性，旨在通過急救經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為臨床提供參考性建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1援1一般資料

134例嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者均為該院所收治，病例中男91例，女43例，年齡范圍9～68歲，平均（35.1±9.3）歲，損傷至入院時(shí)間為1～5 h，平均（2.2±1.2）h，損傷原因中交通事故致傷82例，高處墜傷21例，刀刺傷17例，擠壓傷14例。接診時(shí)收縮壓＞90 mmHg者15例（11.2%），50～90 mmHg者73例（54.5%），＜50 mmHg者46例（34.3%）；動(dòng)脈血氧分壓為（63.9±17.2）mmHg，平均血氧飽和度為（70.3±12.7）%。

1.2 損傷類型

傷情評(píng)估采用損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AIS）與損傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS），AIS評(píng)分≥3分，以及ISS評(píng)分≥16分者均為嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中對(duì)生命安全存在顯著威脅者為重度創(chuàng)傷。該組患者的AIS評(píng)分為3.2～5.9分，（4.2±1.3）分，ISS評(píng)分為16～51分，（22.7±8.9）分，嚴(yán)重創(chuàng)傷102例，重度創(chuàng)傷32例。以腹部損傷為主者31例，以顱腦為主者35例，以胸部損傷為主者20例，以骨折為主者28例，其他損傷表現(xiàn)者20例。2處臟器損傷者57例（42.5%），3處或以上臟器損傷者77例（57.5%）。救治過程中平均輸血量為（1535.2±298.8）mL，輸血量在4 000 mL以上者12例。

1.3 救治方法

收治患者后立即開展急診救治，首先行液體復(fù)蘇措施，其中深靜脈插管病患共44例（32.8%）；再完成呼吸道處理，維持氣道暢通，其中氣管切開與氣管插管共32例；全面監(jiān)測(cè)病患生命體征，針對(duì)性給予對(duì)癥治療。然后開展傷情評(píng)估，其中采用床旁B超檢查者共73例次，X線檢查者共81例次，胸腹腔穿刺檢查者共58例次。實(shí)施常規(guī)急診處理后病患生命體征基本穩(wěn)定后，迅速進(jìn)行急診手術(shù)治療。該組病例中開展急診手術(shù)共79例次，麻醉后同時(shí)完成2處部位以上手術(shù)者共29例次。急診手術(shù)術(shù)式包括腹部探查脾臟切除術(shù)17例，肝修補(bǔ)術(shù)14例；去骨瓣減壓術(shù)、開顱清血腫及顱內(nèi)引流術(shù)35例；骨折復(fù)位固定術(shù)28例，胸腔鏡探查術(shù)20例，存在嚴(yán)重多發(fā)傷表現(xiàn)患者給予損傷控制救治。

2 結(jié)果

該組患者經(jīng)床旁B超檢查表現(xiàn)陽性66例（90.4%），X線檢查表現(xiàn)陽性77例（95.1%），胸腹腔穿刺檢查表現(xiàn)陽性50例（86.2%），早期漏診患者均為胸腹部損傷，由于其他部位損傷的掩蓋而導(dǎo)致漏診。患者平均住院時(shí)間為（28.7±3.7）d，經(jīng)救治后痊愈104例（77.6%），致殘20例（14.9%），死亡10例（7.5%）。死亡患者中損傷至手術(shù)時(shí)間在1 h內(nèi)者共2例，損傷至手術(shù)時(shí)間超過1 h者8例。

3 討論

3.1 嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者的急診救治關(guān)鍵

針對(duì)嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者的救治關(guān)鍵在于盡量縮短救治時(shí)間，保證最佳的搶救時(shí)機(jī)，為急救建立基礎(chǔ)保障，減緩致殘與致死事件的發(fā)生[4]。在該組患者中損傷至手術(shù)時(shí)間在1 h以內(nèi)者發(fā)生死亡僅2例，而損傷至手術(shù)時(shí)間超過1 h者發(fā)生死亡8例，由此可見積極爭(zhēng)取急救時(shí)間是改善病患死亡率的最佳方式。

3.2 嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者急治的步驟與措施

①體格檢查：接受外傷患者后需立即開展全身性檢查，查體方案主要遵循CRASH PLAN順序[5]，以該種方式開展查體檢查可保證重點(diǎn)突出，且不易發(fā)生損傷遺漏情況，從而良好確保體格檢查的有序性與準(zhǔn)確性。

②傷情評(píng)估：經(jīng)體格檢查后，便需進(jìn)行綜合性的傷情評(píng)估，依據(jù)病患的損傷部位、呼吸狀態(tài)、循環(huán)情況及中樞神經(jīng)表現(xiàn)等多發(fā)面來進(jìn)行創(chuàng)傷評(píng)分。獲取傷情評(píng)估結(jié)果后，再確認(rèn)病患的嚴(yán)重程度，以此作為基礎(chǔ)完成相關(guān)處理，減輕死亡發(fā)生幾率。

③早期急診救治：在全面評(píng)估病情后，根據(jù)患者的實(shí)際創(chuàng)傷情況再行相應(yīng)急診救治方案。通常針對(duì)具有意識(shí)障礙與休克表現(xiàn)患者需著重開展胸腹部臟器探查，以免因缺乏自覺感受而導(dǎo)致病情迅速進(jìn)展。存在體征不穩(wěn)定患者首先積極控制體內(nèi)與體外出血情況，給予靜脈通道建立，完成液體輸注促進(jìn)循環(huán)功能穩(wěn)定，該研究中部分患者還采用了中心靜脈置管措施。然后分別連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，給予吸氧等常規(guī)急救措施，血氧飽和度偏低患者給予胸部傷口封閉，常規(guī)吸氧無效者增加應(yīng)用氣管插管與氣管切開等措施。存在血?dú)庑乇憩F(xiàn)者立即給予胸腔閉式引流，血壓水平偏低者給予控制性降壓。

④輔助檢查：所有嚴(yán)重外傷患者均需給予輔助檢查措施，盡量采用床旁檢查方式，緩解轉(zhuǎn)運(yùn)期間發(fā)生二次傷害，必須進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)患者需確保輕抬輕放，注意保護(hù)損傷肢體，避免加重病情而提高風(fēng)險(xiǎn)。急診常用輔助檢查主要為胸腹部穿刺、床旁B超、床旁心電監(jiān)護(hù)及動(dòng)脈血氧分壓監(jiān)測(cè)等，獲取檢查結(jié)果綜合評(píng)估病情，再行手術(shù)治療。該組患者經(jīng)床旁B超檢查表現(xiàn)陽性66例（90.4%），X線檢查表現(xiàn)陽性77例（95.1%），胸腹腔穿刺檢查表現(xiàn)陽性50例（86.2%），早期漏診患者均為胸腹部損傷，由于其他部位損傷的掩蓋而導(dǎo)致漏診。

⑤手術(shù)救治：積極采用損傷控制性手術(shù)策略，以全面提升病患搶救成功率。該種手術(shù)方式主要為病情危急狀態(tài)下，多方面因素導(dǎo)致一次手術(shù)并無法緩解所有損傷，早期手術(shù)主要控制具有生命危害的病癥，待全身狀態(tài)良好后繼行二期手術(shù)[6]。手術(shù)開展時(shí)還需合理依據(jù)病患診斷情況給予最適合術(shù)式，另外，積極預(yù)防并發(fā)癥，緩解臟器間相互影響也尤為重要[7]。特別在中樞神經(jīng)損傷患者中避免胸腹部病情收到掩蓋；胸腹部損傷患者除臟器損害外還需關(guān)注是否存在腹腔出血狀況；脊柱與盆骨骨折患者容易誤診為腹腔出血；開放性骨折患者易忽略胸腹部臟器損害情況；而腹部損傷為主患者通常缺乏顯著癥狀，務(wù)必開展全面檢測(cè)再行針對(duì)性手術(shù)治療。

該組患者平均住院時(shí)間（28.7±3.7）d，經(jīng)救治后痊愈率77.6%，致殘率14.9%，死亡率7.5%，獲得了較為滿意的急救效果。這與韓慶[8]等人對(duì)413例嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治結(jié)果基本一致。由此可見，嚴(yán)重外科創(chuàng)傷患者通常均具有較高的臨床風(fēng)險(xiǎn)，在急診救治時(shí)需確保全面、整體的救治觀念，積極爭(zhēng)取急救時(shí)間，優(yōu)先處理危及生命安全的器官損傷，適時(shí)應(yīng)用損傷控制性手術(shù)策略，積極預(yù)防并發(fā)癥，以保證高效的救治成功率。

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Analysis of Emergency Treatment of Severe Surgical Trauma in 134 cases

DING Junjie
Department of Emergency,Zhengzhou People's Hospital,Zhengzhou,Henan Province,450003 China

ObjectiveTo investigate the treatment measures of patients with severe surgical trauma.MethodsSummarize the types of injury,treatment method and treatment effect for the 134 cases of severe surgical trauma.Results66 cases of bedside B-ultrasound showed positive(90.4%),77 cases of X-ray examination showed positive(95.1%),50 cases of abdominal cavity biopsy showed positive（86.2%),All the early Misdiagnosis patients were the patients who had abdominal injury.The average length of time was (28.7+3.7)d,The cure rate was 77.6%,The disability rate was 14.9%,The mortality rate was 7.5%.ConclusionThe life-threatening organ damage should be treated at first for the patients with severe surgical trauma,Timely application of damage control operation strategy,Ensure the success rate of treatment.

Surgical trauma;Emergency；Treatment

R5

A

1674-0742（2015）03（b）-0046-02

2014-12-14）

丁俊杰（1984-），男，山西侯馬人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：急診外科、創(chuàng)傷。