劉躍華

[摘要] 目的 應(yīng)用單側(cè)椎弓根入路和雙側(cè)椎弓根入路兩種方法完成經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療老年胸腰椎壓縮性骨折，對2種方法的臨床療效進(jìn)行比較分析。 方法 該院于2011年9月—2014年8月收治的64例老年胸腰椎壓縮性骨折患者按手術(shù)入路不同，依次分為A組即采用單側(cè)椎弓根入路者和B組即采用雙側(cè)椎弓根入路者，分別以術(shù)前術(shù)后VAS評分、椎體前緣高度、Cobb角變化作為臨床評價指標(biāo)，用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 AB各組的術(shù)后 VAS評分分別較術(shù)前明顯降低（P<0.05），椎體前緣高度、脊柱后凸畸形Cobb角術(shù)后較術(shù)前均明顯改善（ P<0. 05）；但A B兩組術(shù)前術(shù)后VAS評分、傷椎前緣高度、Cobb角組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 臨床研究進(jìn)一步證實(shí)采用單側(cè)椎弓根入路完成經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)較雙側(cè)椎弓根入路可以獲得同樣理想的療效。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎壓縮性骨折；球囊擴(kuò)張；椎體成形術(shù)

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（c）-0075-03

[Abstract] Objective Comparisons and analysis of the clinical effect between PKP through unilateral and bilateral extrapedicular approach on treating elderly thoracolumbar compression fractures. Methods In our hospital from 2011 September to 2014 August were treated 64 elderly patients with thoracolumbar compression fractures divided into 2 groups according to different surgical approach： A with unilateral extrapedicular approach， B with bilateral extrapedicular approach. Applied preoperative and postoperative VAS score， vertebral height and Cobb angle change as the indexes of clinical evaluation. And the results were analyzed by statistical software SPSS 13.0. Results Postoperative VAS scores are significantly lower than preoperative in both group （P<0.05））； postoperative vertebral height and Cobb angle of kyphosis are obviously improved compared with the preoperative ones（P<0.05）； but comparing the preoperative and postoperative VAS score， the front edge of vertebral height and the Cobb angle between the two groups， the difference was no statistically significant （P>0.05）. Conclusion Clinical studies confirm that compared with PKP through bilateral extrapedicular approach， PKP through unilateral extrapedicular approach can achieve the same desired effect.

[Key words] Vertebral compression fracture； Balloon dilatation； Vertebroplasty

經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）被骨科界認(rèn)為是治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種理想方法。但手術(shù)過程中，究竟是采用單側(cè)椎弓根入路還是實(shí)行雙側(cè)椎弓根入路仍存在爭議。該研究整群選取2011年9月—2014年8月該院收治的64例患者為研究對象，探討應(yīng)用這兩種入路實(shí)施手術(shù)的近期療效，為PKP手術(shù)選擇更好的入路提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2011年9月—2014年8月該院完成的經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形手術(shù)，分別采用單側(cè)椎弓根入路和雙側(cè)椎弓根入路兩種方法治療老年胸腰椎壓縮性骨折并獲隨訪的64例患者的病例資料進(jìn)行總結(jié)。骨折椎體分布范圍胸10～腰4。采用單側(cè)椎弓根入路手術(shù)者入A 組，共32 例，34椎，平均年齡（67.3±7.8）歲，男14例，女18例，I0壓縮8個椎，II020椎，III06椎；采用雙側(cè)椎弓根入路者入B 組，共32 例，34椎，平均年齡（66.5±8.2）歲，男13例，女19例，I0壓縮7椎，II022椎，III05椎。兩組患者在年齡、性別、骨折壓縮分型等基本資料上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

A組：①患者俯臥位，手術(shù)在C型臂監(jiān)視下進(jìn)行，確認(rèn)傷椎椎弓根體表投影并標(biāo)記；（2）局部浸潤麻醉，若在左側(cè)經(jīng)皮穿刺于椎弓根正位投影的10點(diǎn)位進(jìn)針，右側(cè)則于椎弓根正位投影的2點(diǎn)位進(jìn)針，穿刺針與矢狀面夾角15～20°，矢狀面上角度與壓縮椎體終板平行，通過椎弓根針尖達(dá)椎體后緣骨皮質(zhì)前方2～3 mm處，更換為穿刺針外套管，插入平頭骨鉆，鉆至尖端距椎體前壁約5 mm，擴(kuò)大骨通道，運(yùn)用推桿壓平骨通道，將擴(kuò)骨球囊置入椎體中，側(cè)位透視球囊位于椎體前3/ 4 處，正位透視球囊越過椎體中線，使球囊擴(kuò)張，觀察椎體復(fù)位情況，撐開靠近終板即停止；（3）將配制好的“稀糊期”骨水泥吸入注射器；④球囊已拔出，待骨水泥至“黏稠期”牙膏狀時，在C型臂連續(xù)正位和側(cè)位透視下，將骨水泥緩慢推入，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥向外滲漏即停止注射，并不斷詢問患者雙下肢活動及感覺障礙否；⑤注射結(jié)束后用骨水泥推桿壓住骨水泥直到體外骨水泥凝固時旋轉(zhuǎn)拔針，無菌敷料包扎傷口，術(shù)畢。臥床24 h后佩戴胸腰支具下床活動。

B組手術(shù)方法：取俯臥位，與A組相同的操作從略，穿刺針與矢狀面夾角為15～50°，球囊位置偏于穿刺側(cè)，撐開球囊靠近終板即停止，兩人分別在兩側(cè)同時穿刺操作，一側(cè)球囊擴(kuò)張完成后，抽出造影劑取出該球囊，并二次使用，于對側(cè)行球囊擴(kuò)張骨折復(fù)位，雙側(cè)同時推入“黏稠期”牙膏狀骨水泥，C型臂嚴(yán)密監(jiān)測骨水泥注入及骨折復(fù)位情況，術(shù)后處理同A組。

1.3 臨床評價指標(biāo)

對所有病例進(jìn)行3～24個月（平均14.6個月）的隨訪，記錄術(shù)前及術(shù)后24 h分別進(jìn)行疼痛視覺模擬評分（VAS），測量X線片術(shù)前及術(shù)后椎體前緣高度、Cobb角角度。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件做統(tǒng)計分析，以P<0.05作為具有統(tǒng)計學(xué)意義的基本檢測指標(biāo)。對計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組組內(nèi)VAS評分、X線片椎體前緣高度、Cobb角角度術(shù)前與術(shù)后比較用配對t檢驗(yàn)，對兩組之間術(shù)前術(shù)后差異采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后24 h內(nèi)胸腰背疼痛均明顯緩解，A B各組組內(nèi)比較，術(shù)后 VAS評分分別較術(shù)前明顯降低、傷椎前緣高度術(shù)后較術(shù)前明顯改善、脊柱后凸畸形Cobb角術(shù)后較術(shù)前明顯糾正（P<0.05）；但A B兩組VAS評分、傷椎前緣高度、Cobb角無論術(shù)前還是術(shù)后組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有病例隨訪，術(shù)后未發(fā)生疼痛加重情況，也無椎體前緣高度丟失與Cobb角的丟失。詳見表1。

3 討論

隨著PKP手術(shù)的推廣應(yīng)用，老年胸腰椎骨折患者的生活質(zhì)量明顯得到提高。但目前國內(nèi)外對于單側(cè)穿刺還是雙側(cè)穿刺均有較大的爭議。Kim等[1]主張采用單側(cè)椎弓根穿刺，通過強(qiáng)斜位穿刺使針尖更靠近中線，雖然在骨水泥充填量與雙側(cè)椎弓根穿刺存在差異，但是兩者臨床結(jié)果無任何差異，無論使用單球囊還是雙球囊PKP，對壓縮性骨折椎體具有同樣的復(fù)位作用；國內(nèi)仇志學(xué)等[2]主張單、雙球囊PKP均能明顯增加骨折椎體負(fù)荷，恢復(fù)剛度及高度，生物力學(xué)測量和椎體高度恢復(fù)試驗(yàn)結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。張海林等[3]認(rèn)為從理論上講，雙球囊雙側(cè)同時擴(kuò)張可使壓陷的終板均勻受力復(fù)位，可能較單擴(kuò)張產(chǎn)生更好的復(fù)位效果。陳偉等[4]主張對一般無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、年齡相對較小、椎體兩側(cè)均有明顯壓縮的患者盡量采用雙側(cè)椎弓根入路以期獲得良好的復(fù)位效果。楊惠林等[5]指出從塌陷椎體復(fù)位的角度考慮，雙側(cè)椎弓根入路可以獲得終板的整體復(fù)位效果，避免骨折塌陷的椎體在術(shù)后出現(xiàn)兩側(cè)不對稱或傾斜。Melvin等[6]認(rèn)為雙側(cè)椎體成形雖在椎體矯形方面較單側(cè)椎體成形要好，但需兩次操作增加骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

該研究A B兩組病例，A B各組組內(nèi)比較，術(shù)后 VAS評分、傷椎前緣高度、脊柱后凸畸形Cobb角度與術(shù)前比較均有顯著差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可見兩種入路均可收到十分滿意的療效，均能應(yīng)證PKP手術(shù)創(chuàng)傷小，緩解疼痛迅速而有效，不僅能增加骨折椎體的強(qiáng)度、增加脊柱穩(wěn)定性，而且能恢復(fù)病椎的高度、矯正后突畸形、增加肺活量、改善肺功能，有利于減少和消除脊柱后突畸形相關(guān)的危險因素，明顯提高了患者的生活質(zhì)量[7]。

比較A B兩組組間術(shù)前術(shù)后療效指標(biāo)，術(shù)前組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），進(jìn)一步說明兩組病例之間有可比性。術(shù)后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可見兩組療效相當(dāng)。顧冬云等[8]研究認(rèn)為單側(cè)注射在椎體剛度的恢復(fù)上與雙側(cè)注射近似，兩種注射方式在恢復(fù)椎體的力學(xué)性能上近似，臨床止痛效果良好。單側(cè)椎弓根外上方入路球囊擴(kuò)張成形術(shù)，陳斌輝等[9]認(rèn)為在操作時有意識地從椎弓根外上方進(jìn)入椎體，使穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁的風(fēng)險大大減少，而且穿刺的角度可以更大，使單側(cè)穿刺的效果等同于雙側(cè)穿刺。結(jié)合我們的研究可以肯定，單側(cè)椎弓根外上方入路球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療效果并不低于標(biāo)準(zhǔn)雙椎弓根入路的療效，而且安全可行。

因此，該研究主張對于身體條件好、年齡相對較輕、椎體兩側(cè)均有明顯塌陷的L1以下的嚴(yán)重椎體壓縮性骨折骨質(zhì)較好的患者，盡量采用雙側(cè)椎弓根入路以期獲得良好的復(fù)位效果，除此之外的老年胸腰椎壓縮性骨折患者，完全可以行單側(cè)椎弓根入路完成PKP手術(shù)，同樣可以達(dá)到良好的療效。當(dāng)然，采用單側(cè)椎弓根入路時，注意操作手法要求從椎弓根外上方進(jìn)入椎體時穿刺與矢狀面夾角要適當(dāng)加大，應(yīng)盡可能將球囊放到椎體中央前下方，以減小椎體復(fù)位不對稱。

總之，臨床研究進(jìn)一步證實(shí)采用單側(cè)椎弓根入路完成經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)較雙側(cè)椎弓根入路可以獲得同樣理想的療效。

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（收稿日期：2015-01-25）