放散式?jīng)_擊波聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察

孫凌梅，呂 客，朱 賀，童 迅，宋一平

放散式?jīng)_擊波聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察

孫凌梅，呂 客，朱 賀，童 迅，宋一平

目的 放散式?jīng)_擊波聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法 將納入病例分為2組:對照組患者單純行關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療;治療組患者行放散式?jīng)_擊波療法聯(lián)合玻璃酸鈉治療，1次/周，共5次治療。對患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能及其臨床療效進(jìn)行分析。結(jié)果 治療組治療后，膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度及關(guān)節(jié)功能較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，對照組僅在治療后10 d關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能改善方面與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．05)，治療后90 d及治療后180 d后，關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度及關(guān)節(jié)功能改善方面不佳。治療組治療后不同時期臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0．01)。經(jīng)6個月隨訪，治療組較對照組組優(yōu)良率高。結(jié)論 放散式?jīng)_擊波聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可以有效改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。

骨關(guān)節(jié)炎，膝;放散式?jīng)_擊波;玻璃酸鈉

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是目前臨床中老年患者常見的膝關(guān)節(jié)退行性病變，是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾病，影響患者的生活質(zhì)量。治療上除應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡清理、截骨矯形、人工膝關(guān)節(jié)置換等手術(shù)方法外，保守治療方法有藥物止痛、物理治療、中醫(yī)中藥、功能鍛煉等。我科在治療過程中應(yīng)用放散式?jīng)_擊波聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得滿意的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 以2012年8月-2014年8月于我科接受治療明確診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者為觀察對象，共78例129膝。將納入病例按照隨機(jī)數(shù)字表分為2組。對照組患者單純行關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療，治療組患者行放散式?jīng)_擊波療法聯(lián)合玻璃酸鈉治療。2組患者在性別、年齡、病側(cè)及病程無統(tǒng)計差異(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料(±s)

表1 2組患者一般資料(±s)

組別 例數(shù)性別(男/女) 年齡(歲) 單側(cè)/雙側(cè) 病程(年) 38 20/18 63．4±9．5 13/25 9．6±7．5 40 22/18 64．1±9．7 15/25 9．1±7．6對照組治療組

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(ARA)《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］制定:(1)近1個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛。(2)膝關(guān)節(jié)活動時可聞及摩擦音。(3)膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min。(4)膝關(guān)節(jié)骨端骨質(zhì)增生。(5)年齡≥40歲者。符合1、2、3、4或1、2、3、5者臨床上可診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

1．3 治療方法 (1)關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療:患者取平臥位，屈膝90°，標(biāo)記外側(cè)膝眼做為進(jìn)針點，常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。穿刺點0．5%鹽酸利多卡因注射液局麻，由進(jìn)針點穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，抽盡關(guān)節(jié)腔積液。關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液2．5 ml(生化學(xué)工業(yè)株式會社公司，規(guī)格:25 mg/2．5 ml/ 支)。活動膝關(guān)節(jié)使玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)內(nèi)分布均勻。穿刺點無菌敷料包扎，彈力繃帶固定。(2)放散式體外沖擊波療法:選用瑞士STORZ公司MP-100放散式?jīng)_擊波治療系統(tǒng)作為治療用機(jī)，治療部位:(1)患者患側(cè)壓痛點，壓痛點為膝關(guān)節(jié)屈伸活動時痛點和韌帶被動牽拉時的痛點。(2)髕周及雙側(cè)膝眼，膝周股四頭肌、腘繩肌、半腱半膜肌、股二頭肌止點處及腓腸肌止點處．應(yīng)用Deep impact 15 mm探頭，壓力:1．4～3．0 bar，頻率:10～16 HZ，單側(cè)沖擊治療2 000～3 000次，雙側(cè)沖擊4 000～6 000次，痛點持續(xù)沖擊50～100次。1次/5 d，均在清醒狀態(tài)下治療，不用任何止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，總共6次。對照組單純行關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療，治療組先行放散式體外沖擊波療法行膝關(guān)節(jié)治療后，再行關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療。2組每周治療1次，共行5次治療。

1．4 觀察指標(biāo) (1)WOMAC評分量表［2］:包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日常關(guān)節(jié)活動。時間點為:治療前，治療后10 d、90 d 及180 d。(2)按改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)［3］，優(yōu):癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活;良:有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響;可:癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活;差:治療前后無差別，甚至加重。時間點為治療后6月。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以±s表示，比較采用方差分析，兩兩比較的t檢驗，臨床療效計數(shù)資料采用χ2檢驗，令α=0．05，P＜0．05則被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪，時間3～6個月。治療期間患者無明顯并發(fā)癥發(fā)生。治療組經(jīng)沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉治療后，膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度及關(guān)節(jié)功能較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，但對照組僅在治療后10 d關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能改善方面與治療前相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．05)。治療后90 d及治療后180 d后，關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度及關(guān)節(jié)功能改善方面不佳。治療組治療后不同時期臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)。見表2。經(jīng)6個月隨訪，沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉治療組優(yōu)良率明顯高于單純玻璃酸鈉對照組(P＜0．01)。見表3。

表2 2組治療前、后WOMAC評分(±s)

表2 2組治療前、后WOMAC評分(±s)

注:與術(shù)前比較，*P＜0．05，與術(shù)前比較，＊＊P＜0．01，與對照組比較，#P＜0．01。

組別 治療前 治療后10 d 治療后90 d 治療后180 d治療組關(guān)節(jié)疼痛 49．01±9．01 13．25±6．78＊＊#10．45±7．01＊＊#8．09±8．49＊＊#關(guān)節(jié)僵硬度 39．69±10．43 9．12±7．68＊＊#8．95±7．64＊＊#7．45±6．68＊＊#關(guān)節(jié)功能 39．45±9．43 8．69±9．65＊＊#7．92±8．45＊＊#6．45±9．00＊＊#對照組:關(guān)節(jié)疼痛 48．46±8．95 20．34±10．75* 46．34±8．42 47．65±9．78關(guān)節(jié)僵硬 41．36±9．48 39．46±9．78 40．45±9．98 40．56±9．45關(guān)節(jié)功能 38．42±11．79 32．83±9．89*37．98±11．49 38．03±10．89

表3 2組臨床療效比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的成因主要為生物力學(xué)改建，生物因素(如遺傳、年齡、炎癥等)與機(jī)械性損傷造成關(guān)節(jié)軟骨的破壞，引起一系列病理生理變化，造成結(jié)構(gòu)上的損壞，從而引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，以及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮及纖維化改變等。

體外沖擊波療法［4］作為一種無創(chuàng)的治療手段在頸肩腰腿痛的治療中取得較為顯著的療效，具有治療時間短，起效快、安全無創(chuàng)、幾乎無副作用等優(yōu)點，治療優(yōu)良率達(dá)80%以上。根據(jù)沖擊波波源的產(chǎn)生，分為液電式、電壓式、電磁式及氣壓彈道式四種，我們應(yīng)用的氣壓彈道式體外沖擊波治療機(jī)(又稱放散式體外沖擊波)不同于其他三種治療機(jī)，它不需要聚集能量，由氣壓彈道產(chǎn)生的柔和沖擊波以放散狀形式作用于治療部位，我們將其應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療中患者取得較為滿意療效。其治療機(jī)制［4-7］為:沖擊波的機(jī)械效應(yīng)可在不同軟組織與骨組織交界面處產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力，包括拉應(yīng)力及壓應(yīng)力，引起軟組織間的松解和彈性變形，在骨與肌腱、骨與軟組織之間及骨組織內(nèi)部產(chǎn)生一系列物理效應(yīng)，從而松解由于炎癥及損傷引起的膝關(guān)節(jié)周圍如組織的粘連，達(dá)到治療疼痛性疾病的目的;沖擊波的空化效應(yīng)能疏通微血管、松解關(guān)節(jié)和軟組織粘連，改善局部血液循環(huán)，加速局部致痛物質(zhì)的代謝;另外沖擊波通過作用于傷害感受器，抑制疼痛信號傳導(dǎo)，可使機(jī)體產(chǎn)生自由基，通過對自由基的調(diào)節(jié)，一方面可以產(chǎn)生一些止痛物質(zhì)，另一方面促進(jìn)一些抑制疼痛的化學(xué)介質(zhì)的釋放，從而改善疼痛。另外體外沖擊波作用還可能刺激或重新啟動受累肌肉、肌腱、韌帶及其周圍組織的愈合過程，通過對局部病變組織的作用，使該處血供增加，帶來新的生長因子并誘導(dǎo)干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為正常的組織結(jié)構(gòu)，以改善膝關(guān)節(jié)周圍軟組織因勞損、炎性刺激及力學(xué)改變導(dǎo)致的纖維化改變。同時沖擊波作用于膝骨關(guān)節(jié)面，通過沖擊波效應(yīng)，也以刺激干細(xì)胞及成骨細(xì)胞生長，對軟骨及軟骨下骨的修復(fù)有一定的再生作用。這些效應(yīng)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療，一方面可以松解由慢性炎癥產(chǎn)生的軟組織的粘連、改善關(guān)節(jié)活動度，另一方面緩解由于炎癥帶來的疼痛，還可以促進(jìn)病變組織的修復(fù)。

玻璃酸鈉是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖組成的雙糖單位聚合而成的線性粘多糖。在關(guān)節(jié)內(nèi)由關(guān)節(jié)軟骨及滑膜細(xì)胞分泌，是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)內(nèi)的重要成分，它在關(guān)節(jié)運(yùn)動緩慢時起潤滑作用，在運(yùn)動加快時起震蕩吸收作用，可以有效降低血清和滑液中IL-1、IL-6、金屬蛋白酶、前列腺素等炎性介質(zhì)水平，抑制免疫損害過程并緩解疼痛。相關(guān)研究表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎性反應(yīng)，提高滑液中玻璃酸鈉的含量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度［8］。但單純應(yīng)用玻璃酸鈉行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臨床療效有一定局限性，臨床上多聯(lián)合其他療法如臭氧注射、隱神經(jīng)阻滯等以提高臨床療效。本資料結(jié)果也表明單純玻璃酸鈉注射治療的臨床療效低于聯(lián)合沖擊波治療療法。單純的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉只在近期有止痛效果，且在改善關(guān)節(jié)僵硬度及功能上療效較差，在聯(lián)合沖擊波療法后，關(guān)節(jié)僵硬度及功能明顯提高，同時通過沖擊波的成骨效應(yīng)，為軟骨的修復(fù)提供營養(yǎng)成分，極大地提高了臨床療效。

本資料結(jié)果顯示，應(yīng)用放散式?jīng)_擊波聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可明顯改善關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬度及膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，而且無創(chuàng)、費(fèi)用低、簡單方便、無副作用，中老年患者都可以耐受，而且本次研究可以看出經(jīng)沖擊波治療后，患者膝關(guān)節(jié)疼痛、功能仍繼續(xù)改善，考慮與沖擊波發(fā)揮“治療后效應(yīng)”有關(guān)，是臨床上值得推廣的一種治療方法。

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R684．3

A

1008-7044(2015)06-0548-02

解放軍第97醫(yī)院疼痛康復(fù)科，江蘇徐州221004

孫凌梅(1983-)，女，山東濟(jì)寧市人，醫(yī)師，大學(xué)。

2015-04-24)