元建偉，趙計(jì)端

兩種子宮切除方式臨床療效比較

元建偉，趙計(jì)端

目的 探討陰式子宮切除術(shù)和經(jīng)腹子宮切除術(shù)兩種手術(shù)方式的臨床效果。方法 2008年7月-2013年12月入院的適合子宮切除術(shù)的患者56例，按照病種平均隨機(jī)分成2組，分別行陰式子宮切除及經(jīng)腹子宮切除術(shù)，觀察2組療效。結(jié)果 所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4．2個(gè)月，2組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論 相對(duì)于經(jīng)腹子宮切除術(shù)，陰式子宮切除術(shù)具有住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

陰式子宮切除術(shù);經(jīng)腹子宮切除術(shù);手術(shù)方式;臨床比較

1．2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備:全部患者術(shù)前均給予B超、心電圖、血常規(guī)、白帶常規(guī)、宮腔分段診刮、宮頸黏液及細(xì)胞學(xué)等相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌證，陰道沖洗3 d和腸道準(zhǔn)備。(1)觀察組:采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉生效后，取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒鋪巾，充分暴露陰道，用宮頸鉗鉗夾宮頸，在宮頸陰道部黏膜下及兩旁做水墊(20 ml生理鹽水加20 U縮宮素，用20～30 ml)，分離組織間隙。用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿并探測(cè)膀胱和宮頸的位置關(guān)系。于膀胱與子宮頸界面上方0．5 cm處做一環(huán)形切口深達(dá)宮頸筋膜，分離宮頸膀胱間隙至子宮膀胱反折腹膜處，分離子宮直腸間隙至子宮直腸反折腹膜處。打開(kāi)直腸窩腹膜，頂開(kāi)后腹膜，腹膜縫線牽引做標(biāo)志。左右兩食指向兩側(cè)拉開(kāi)擴(kuò)大，進(jìn)入腹腔，探查盆腔和子宮附件，翻轉(zhuǎn)宮底朝下，將子宮翻入陰道，鉗夾、切斷、縫扎子宮圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，近側(cè)端加固結(jié)扎，同法處理對(duì)側(cè)。在子宮峽部處鉗夾切斷雙重縫扎子宮動(dòng)靜脈。同法處理對(duì)側(cè)。鉗夾、切斷、縫扎子宮主韌帶、子宮骶韌帶，近側(cè)端加固縫扎。同法處理對(duì)側(cè)。取出子宮。用1-0可吸收線將腹膜及陰道前后壁斷端4層組織分2個(gè)“8”字縫合在一起，并且陰道斷端兩角與骶主韌帶斷端縫合在一起。1-0可吸收線分別8字縫合前后腹膜、陰道前后壁兩針。陰道放置凡士林紗卷，24 h后取出，術(shù)畢留置導(dǎo)尿管。(2)對(duì)照組:亦采用連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，逐層切開(kāi)腹壁，進(jìn)入腹腔，上提子宮，依次鉗夾切斷縫扎子宮圓韌帶，輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，近側(cè)端加固結(jié)扎，同法處理對(duì)側(cè)。打開(kāi)膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，在子宮峽部處鉗夾切斷雙重縫扎子宮動(dòng)靜脈。同法處理對(duì)側(cè)。鉗夾、切斷、縫扎子宮主韌帶、子宮骶韌帶，近側(cè)端加固縫扎，同法處理對(duì)側(cè)。取出子宮。用1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道斷端。沖洗腹腔，逐層關(guān)腹。術(shù)后處理:2組患者術(shù)后常規(guī)靜滴為血停0．6 g一次止血，應(yīng)用頭孢呋辛鈉1．5 g靜滴，每日2次，奧硝唑100 ml靜滴，每日1次，共3～5 d預(yù)防感染。觀察組陰道放置凡士林紗布24 h后取出，留置尿管48 h，術(shù)后1個(gè)月門(mén)診復(fù)查。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4．2個(gè)月。觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，術(shù)中出血量較對(duì)照組減少，無(wú)盆腔血腫及盆腔粘連等并發(fā)癥。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生1例(3．57%)盆腔血腫，經(jīng)陰道殘端切開(kāi)引流后治愈，2例(7．14%)術(shù)后2～3個(gè)月發(fā)生盆腔粘連形成包裹性積液后經(jīng)手術(shù)清除治愈。2組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(P＜0．05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

組別 例數(shù) 平均手術(shù)時(shí)間(min)平均術(shù)中出血量(ml)平均術(shù)后排氣時(shí)間(h)平均住院時(shí)間(d)術(shù)后并發(fā)癥(%)盆腔血腫 盆腔粘連28 60±5．5 80±4．8 17±2．6 7±0．5 0 0對(duì)照組 28 82±4．5 180±4．2 35±3．4 10±0．5 1(3．57) 2(7．14) P值觀察組＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科中最常見(jiàn)的手術(shù)之一，所有的子宮切除都可以通過(guò)開(kāi)腹途徑，陰式途徑或腹腔鏡輔助的陰腹聯(lián)合式完成，但著名的法國(guó)醫(yī)生Surgeon Doyen說(shuō)，如果不能獨(dú)立完成陰式子宮切除術(shù)，任何一個(gè)人都不能稱(chēng)自己為一名真正的婦產(chǎn)科大夫。目前采用陰式方法切除子宮已占全部子宮切除術(shù)的60%以上，陰式手術(shù)通過(guò)婦女的這一天然孔穴提供了一個(gè)完全自然的婦科手術(shù)途徑，只有當(dāng)陰式途徑行不通時(shí)，才會(huì)選擇開(kāi)腹手術(shù)，但陰式子宮切除術(shù)因其手術(shù)術(shù)野較小，探查腹腔內(nèi)的病變情況受局限，且對(duì)手操作技巧要求高，若操作不當(dāng)有損傷膀胱、直腸等臨近器官危險(xiǎn)，故以往陰式子宮切除術(shù)僅用于子宮脫垂或伴有陰道壁修補(bǔ)的患者［2-3］。隨著微創(chuàng)理念的提升，陰式子宮切除術(shù)越來(lái)越受到重視，子宮切除術(shù)按照微創(chuàng)的需求最佳路徑是經(jīng)陰道，其次是經(jīng)內(nèi)鏡及開(kāi)腹［4］。開(kāi)腹子宮切除術(shù)有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、患者排氣慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)最大的并發(fā)癥是泌尿系統(tǒng)的損傷，膀胱和輸尿管的損傷率為1．38%和0．91%，明顯高于傳統(tǒng)陰式手術(shù)。

目前，國(guó)內(nèi)外非脫垂子宮行陰式切除術(shù)報(bào)道日益增多［5］，越來(lái)越被婦產(chǎn)科醫(yī)生和患者青睞［6］。本次對(duì)28例陰式子宮切除的患者未發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及盆腔血腫及盆腔粘連等并發(fā)癥，結(jié)果表明陰式子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，術(shù)中很少接觸腸管，出血量少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛等不適感少，術(shù)后排氣快，能夠很好的引流，盆腔血腫及盆腔粘連發(fā)生率低，血栓和栓塞的發(fā)生率亦低，而且不存在腹部瘢痕。對(duì)于具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，陰式子宮切除術(shù)時(shí)取出子宮后行附件探查或附件切除是安全可行的［7］。陰式子宮切除術(shù)使手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便快捷，縮短手術(shù)時(shí)間，拓寬手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中出血少，安全性高。但要求術(shù)者熟悉盆腔陰道解剖關(guān)系，具備嫻熟陰道手術(shù)技巧，正確選擇適應(yīng)證。

總之，在提倡微創(chuàng)手術(shù)的今天，陰式子宮切除術(shù)具有良好的應(yīng)用前景，值得基層醫(yī)院推廣。

［1］ 郎景和．?huà)D科手術(shù)筆記［M］．北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2004: 94．

［2］ 徐昌白．腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)改進(jìn)與傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮全切術(shù)對(duì)比觀察［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(4):246．

［3］ Sculpher M，Manca A，Abbott J，et al．Cost effectiveness analysis of laparoscopic hysterectomy compared with standard hysterectomy:results from a randomized trial［J］．BMJ，2004，328(7432):134-137．

［4］ 郎景和．重提陰道手術(shù)［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1):11-12．

［5］ 張淑珍，陳 龍，朱 斌，等．陰式全子宮切除術(shù)150例臨床分析［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(6):522-523．

［6］ 梅特勤，著．現(xiàn)代子宮切除術(shù)指南［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:15-17．

［7］ 王 偉，胡海燕，程明青，等．非脫垂子宮陰式全子宮切除術(shù)同時(shí)附件切除的可行性分析［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(10): 893-895．

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．017

R713．42

A

1008-7044(2015)06-0551-02

子宮切除術(shù)是治療子宮病變的傳統(tǒng)手術(shù)，隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)的理念逐漸被臨床醫(yī)生青睞，子宮切除術(shù)的手術(shù)方式也在不斷更新，過(guò)去陰式子宮切除術(shù)，多用于子宮脫垂患者，而今非脫垂子宮利用這一天然孔道作切口，在體表不留疤痕，符合人們的審美，且手術(shù)效果好，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越被廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師采用［1］。2008年7月-2013年12月我院對(duì)56例子宮病變的患者分別行陰式子宮切除與經(jīng)腹子宮切除術(shù)并對(duì)手術(shù)臨床效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本資料56例為在我院診斷為子宮肌瘤(40 例)、子宮腺肌瘤(10例)、功能失調(diào)性子宮出血(8例)患者，隨機(jī)分為2組:觀察組28例，年齡45～55歲，平均年齡48．2歲。其中子宮肌瘤20例、子宮腺肌瘤5例、功能失調(diào)性子宮出血3例，采用陰式子宮切除術(shù)。對(duì)照組28例，年齡44～56歲，平均年齡47．8歲。其中子宮肌瘤20例、子宮腺肌瘤5例、功能失調(diào)性子宮出血3例，采用經(jīng)腹子宮切除術(shù)治療。2組患者病種例數(shù)、年齡等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異(P ＞0．05)，具有可比性。

江蘇省東?？h人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，222300

元建偉(1972-)，女，山東昌邑市人，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

2015-03-24)