文/夏青

找尋工傷就診的暢通之路

文/夏青

工傷康復(fù)治療者是一個(gè)特殊的社會(huì)群體。對(duì)能否康復(fù)的疑慮導(dǎo)致工傷患者在就診過程中產(chǎn)生很多的心理壁壘，一方面他們經(jīng)常不能客觀對(duì)待工傷鑒定的結(jié)果，對(duì)醫(yī)生的診斷存在懷疑和不滿。另一方面，許多患者會(huì)有抑郁癥的傾向，無(wú)法承擔(dān)單據(jù)審核需要的蓋章跑腿等各種折騰。筆者就醫(yī)院醫(yī)保工作的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)當(dāng)前工傷治療中的醫(yī)保管理難點(diǎn)，力圖找到提升工傷人員就診效率和就診滿意度的管理方法。

挖掘工傷就診管理“盲區(qū)”

醫(yī)生、醫(yī)保辦、工傷人員所在的單位關(guān)于工傷管理的著力點(diǎn)分散，彼此溝通不暢、缺乏協(xié)同合作。醫(yī)生在對(duì)工傷人員的就診處置過程中，經(jīng)常是習(xí)慣性地關(guān)注患者的整體疾病，忽視工傷管理的疾病鑒定范圍和其他普通疾病在處置上的明確區(qū)分，同時(shí)也對(duì)是否該按醫(yī)保報(bào)銷還是按照工傷報(bào)銷的情形理解不透徹，這很容易造成醫(yī)生將患者未認(rèn)定為工傷的疾病，統(tǒng)一按照工傷處置，造成醫(yī)保拒付和工傷人員跑腿扯皮的情況。

醫(yī)保辦則通常關(guān)注結(jié)果，僅是將醫(yī)生為病人開具的處置單和醫(yī)生工作站的信息進(jìn)行比對(duì)，對(duì)于病人就診的疾病是否是工傷關(guān)聯(lián)的或工傷導(dǎo)致的，無(wú)法詢問。但對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說，只要工傷處置超出鑒定范圍，就會(huì)拒付，這對(duì)于沒有將疑似工傷關(guān)聯(lián)疾病進(jìn)行工傷認(rèn)定的患者來(lái)說，心理上很難接受。同時(shí)，對(duì)于僅是按照常規(guī)疾病就診交費(fèi)，最后只能通過醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷的工傷患者來(lái)說，經(jīng)濟(jì)上也會(huì)受到損失。對(duì)此，工傷患者常常會(huì)把責(zé)任歸咎到醫(yī)院醫(yī)保管理方式上。總之，醫(yī)保工作人員由于職能有限，只能用結(jié)果和醫(yī)生對(duì)話，前期溝通無(wú)法到位。

而工傷人員所在單位存在的問題是經(jīng)常不能對(duì)工傷人員就診和報(bào)銷的流程給予清楚說明，在引導(dǎo)就醫(yī)的第一個(gè)環(huán)節(jié)就給他們帶來(lái)很多不正確的信息，導(dǎo)致工傷人員費(fèi)用無(wú)法按工傷渠道報(bào)銷。

醫(yī)生工作站沒有起到信息共享、信息傳達(dá)的作用，信息平臺(tái)的管理和更新以及關(guān)聯(lián)性差。醫(yī)生工作站目前的主要功能是顯示病人的工傷病情和幫助醫(yī)生開導(dǎo)醫(yī)單等，過程較為機(jī)械。醫(yī)生面對(duì)工傷人員詢問有關(guān)費(fèi)用報(bào)銷或流程的問題時(shí)，經(jīng)常不能給予明確的答復(fù)，或者就把工傷人員推到醫(yī)保辦。一旦醫(yī)生和醫(yī)保辦工作人員給予的信息不一致，患者立刻會(huì)產(chǎn)生反感和不信任的心理，溝通壁壘立刻產(chǎn)生。這種信息不對(duì)稱，實(shí)際反映了醫(yī)生和醫(yī)保工作人員在對(duì)引導(dǎo)工傷人員就診報(bào)銷的信息傳遞中，往往存在偏差。對(duì)此，醫(yī)生工作站并沒有起到雙方信息傳達(dá)和關(guān)聯(lián)的作用。

工傷保險(xiǎn)政策和工傷就診流程宣傳不夠。醫(yī)院沒有在顯著位置公布工傷人員就診咨詢電話、就診流程圖，咨詢窗口也沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。特別是導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺(tái)的導(dǎo)醫(yī)人員對(duì)工傷人員的就診引導(dǎo)是一個(gè)盲區(qū)，大量導(dǎo)醫(yī)臺(tái)設(shè)置在不同的樓層，在我們的訪談過程中，沒有發(fā)現(xiàn)任何導(dǎo)醫(yī)人員能對(duì)工傷就診流程進(jìn)行應(yīng)答。各樓層展示層面的空白是工傷人員就診不便的一個(gè)因素。

工傷就診基本流程圖

改進(jìn)就診環(huán)節(jié)各觸點(diǎn)

展示層改進(jìn)。建議醫(yī)院在四個(gè)位置展示關(guān)于工傷就診流程圖：建卡處、工傷疾病相關(guān)的科室接診臺(tái)、工傷人員收費(fèi)處和導(dǎo)醫(yī)臺(tái)。這可以讓工傷患者有據(jù)可依，根據(jù)自身情況分清楚是先找醫(yī)生就診，還是找醫(yī)保辦辦理，或是找自己所在單位的相關(guān)負(fù)責(zé)人，抑或去自己區(qū)縣的工傷認(rèn)定部門。搞清楚各個(gè)對(duì)應(yīng)部門的職責(zé)，是引導(dǎo)工傷人員就診的關(guān)鍵。

引導(dǎo)層改進(jìn)。很多醫(yī)生對(duì)工傷保險(xiǎn)政策的了解非常有限，這就很難讓醫(yī)生清晰地引導(dǎo)就診。因此，醫(yī)保辦需協(xié)助醫(yī)院制訂和下發(fā)工作指南，使所有醫(yī)務(wù)人員熟悉工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定。同時(shí)，醫(yī)保辦人員需要下到每個(gè)科室組織統(tǒng)一學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)方式更多以實(shí)際案例講解為主。

同時(shí)，可以在對(duì)工傷人員行為分析基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)效率較高的“工傷人員就診提示卡”，放在醫(yī)生觸手可及的地方，真正讓“醫(yī)生說得清，病人聽得懂”。

另外，醫(yī)保辦需專門設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄和投訴意見箱，熱心為工傷人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理投訴。建議和工傷相關(guān)的重點(diǎn)科室半年舉辦一次座談會(huì)，探討工傷人員就診中出現(xiàn)的費(fèi)用報(bào)銷問題和對(duì)就診不滿的主要原因，分析醫(yī)生在工傷就診過程中費(fèi)力不討好的環(huán)節(jié)，及時(shí)制定相應(yīng)策略。

支撐層改進(jìn)。首先，利用網(wǎng)絡(luò)信息化技術(shù)充分發(fā)揮醫(yī)生工作站的作用，在醫(yī)生工作站增加工傷就診醫(yī)保信息查詢模塊，建議在這個(gè)功能模塊下設(shè)置兩個(gè)主要信息區(qū)域：工傷醫(yī)療信息簡(jiǎn)要介紹和醫(yī)生常見問題應(yīng)答。工傷醫(yī)療信息應(yīng)包括認(rèn)真查看核準(zhǔn)工傷部位的信息；圍繞工傷部門已鑒定的部位開具處置單；嚴(yán)格控制30天開藥費(fèi)；若疑有傷病關(guān)聯(lián)須先鑒定等，并需說明不按上述操作的后果和影響，讓醫(yī)生印象深刻。而在醫(yī)生常見問題應(yīng)答區(qū)域，醫(yī)保工作專員需要收集最近兩年內(nèi)發(fā)生較多的工傷就診問題或者醫(yī)生們的疑問解答，將此制成手冊(cè)，同時(shí)在醫(yī)生工作站這個(gè)新建的信息模塊內(nèi)，由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行添加和及時(shí)更新。

工傷人員就診提示卡

作者單位：北京協(xié)和醫(yī)院