文/戴偉 張霄艷 孫曉偉

大健康理念下的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式

文/戴偉 張霄艷 孫曉偉

“老年病”常發(fā)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升

據(jù)國家統(tǒng)計局統(tǒng)計，湖北省的生育率為1.37，以此模擬2015—2025年湖北省老齡化進(jìn)程（如圖1）。未來，湖北省城鎮(zhèn)65歲以上的老齡人口將從2015年的10.8%上升到2025年的19%，將進(jìn)入深度老齡化社會（深度老齡化標(biāo)準(zhǔn)為65歲以上的老年人占總?cè)丝诘?4%，湖北省2019年將達(dá)到14.1%），而城鎮(zhèn)60歲以上人口將從2015年的16.8%，上升到2025年的28.1%。

老年人醫(yī)療費(fèi)用支出過高。分析表明，30%的退休人員消耗了70%的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付退休人員的人均醫(yī)療費(fèi)用是在職人員的3倍。隨著老齡人口數(shù)量的急劇增加，老年病的常發(fā)、易發(fā)和突發(fā)，患病、失能、半失能老人的醫(yī)療和照護(hù)，將進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上升。

老年人醫(yī)療保險費(fèi)用利用效率低。分析表明，老年人醫(yī)療費(fèi)用支出的70%—80%集中在臨終前半年。高額的醫(yī)療費(fèi)用支出在壽命的增加和生存質(zhì)量的提高上并無顯著效果；過度治療反而增加老年人的痛苦，降低其生活質(zhì)量，增加社會和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)稀缺的衛(wèi)生資源。

以惡性腫瘤為例，其主要發(fā)病人群年齡為65歲以上老年人， 惡性腫瘤患者臨終階段在治療上雖然無特效方法，但醫(yī)院針對病情的嚴(yán)重程度會使用大量高價藥品。

由圖2可知，越臨近死亡醫(yī)療費(fèi)用消費(fèi)越多，在死亡前半個月的日均費(fèi)用達(dá)2678元，遠(yuǎn)高于腫瘤發(fā)現(xiàn)初期的醫(yī)療投入108元/天。對于已經(jīng)擴(kuò)散、甚至器官衰竭的患者，在臨終期即使采取最先進(jìn)的醫(yī)療手段，所獲得的效果也非常有限。相反，由于放、化療的原因，其抵抗力、免疫力低下，又成為院內(nèi)感染的易感人群，加快了死亡進(jìn)程。

據(jù)第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，城市60歲及以上人群長期失能率（活動受限）為26.0%。隨著深度老齡化社會的到來，老年人患病率會變得更高，疾病種類也會更加復(fù)雜。

“大健康”理念與 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”

傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老，是養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分。由于“四二一”和“四二二”家庭結(jié)構(gòu)所占比重越來越大，家庭養(yǎng)老困難重重：家庭內(nèi)部照料老人的人力資源嚴(yán)重匱乏，老人對子女精神慰藉的需求難以得到及時滿足，獨(dú)居、空巢老人越來越多。

大健康的內(nèi)涵包括三個方面。首先，要將醫(yī)療服務(wù)前移。包括健康宣傳、健康教育、健康服務(wù)，貫徹預(yù)防為主的方針。第二，要將醫(yī)療服務(wù)后延。配合分級診療的實施，鼓勵患者在大醫(yī)院接受治療后，到基層醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，而不是占著大醫(yī)院的床位過度醫(yī)療。從新醫(yī)改開始，國家投資了8000億元用于強(qiáng)基層，很多基層醫(yī)院可以通過醫(yī)聯(lián)體的形式，與大醫(yī)院形成雙向轉(zhuǎn)診的格局。第三，切入健康養(yǎng)老體系建設(shè)中，將醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是大健康理念的核心。

隨著我國老齡化程度的不斷加劇，老年人不僅需要養(yǎng)老，而且對醫(yī)療、護(hù)理的需求也與日俱增， 而我國養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)相互分離， 老年人的養(yǎng)老照顧和醫(yī)療康復(fù)服務(wù)需求不能得到有效滿足。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)診療能力欠缺，致使許多老人把醫(yī)院當(dāng)成養(yǎng)老院。所以，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合既是積極應(yīng)對人口老齡化的重要戰(zhàn)略舉措，也是發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)的重要任務(wù)，更是提升老年人生活質(zhì)量，實現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)的必要條件。

圖1　湖北省2015-2025年城鎮(zhèn)老齡人口占比預(yù)測（%）

圖2　臨終患者不同階段醫(yī)療費(fèi)用消費(fèi)情況

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合?！搬t(yī)”包括醫(yī)療、護(hù)理、健康體檢、大病康復(fù)以及臨終關(guān)懷等服務(wù)；“養(yǎng)”包括的生活照護(hù)、精神慰藉、文體活動等服務(wù)。集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體，把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療照護(hù)功能相結(jié)合。區(qū)別于傳統(tǒng)的只為老年人提供基本生活需求的養(yǎng)老服務(wù)，讓老年人既不長期占用醫(yī)院病床，又能滿足老年人對醫(yī)療、護(hù)理和養(yǎng)老的需求。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，具有重要的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。第一，有利于提高衛(wèi)生資源的使用效率，特別是三級醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)率及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)功能和作用。第二，有利于降低醫(yī)療保險的基金風(fēng)險。僅惡性腫瘤一項，湖北省職工醫(yī)?；鹈磕昕缮僦С鼋?0億元。如果讓臨終期老人不在醫(yī)院過度醫(yī)療，每年至少又可節(jié)約10億元左右（同期統(tǒng)籌基金共有116億元）。第三，有利于促進(jìn)就業(yè)。2015年湖北省城鎮(zhèn)65歲以上老人有341萬人，其中大約20%的老人需要專業(yè)護(hù)理。按國家標(biāo)準(zhǔn)確定的床護(hù)比1∶0.4測算，湖北省需要27.28萬專業(yè)護(hù)理人員，是就業(yè)和再就業(yè)的一個新領(lǐng)域。第四，有利于拉動內(nèi)需。老齡社會是消費(fèi)拉動和科技推動型社會，按“二八定律”，至少有6.82萬富有階層的老年人會成為拉動養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)消費(fèi)的主體。

實施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式的建議

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一種新型的針對老年人的健康管理模式，涉及“服務(wù)整合”和“資源整合”?！胺?wù)整合”是指養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的整合；而“資源整合”是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資金、人力資源、設(shè)備、技術(shù)等管理要素上的共享和協(xié)同。目前，我國養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理分別隸屬于民政和衛(wèi)生兩個體系，養(yǎng)老院只提供生活照料，醫(yī)療護(hù)理能力缺乏。83%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有設(shè)立醫(yī)務(wù)室和配備專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。缺乏醫(yī)療支持是傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“硬傷”。完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，主要可從以下六個方面著手。

構(gòu)建多層次的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系。針對不同收入老年人群的養(yǎng)老需求，構(gòu)建多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。對于低收入階層，可采取由政府?；荆瑐€人適當(dāng)繳費(fèi)的方式，以居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老為主；對于中等收入階層，養(yǎng)老費(fèi)用主要由個人支付，政府只對床位等基礎(chǔ)設(shè)施給予補(bǔ)貼；對高收入階層，由商業(yè)機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)，政府只是在政策制定和投資環(huán)境上給予支持。

配合分級診療建立緊密型轉(zhuǎn)診制度。建立預(yù)約就診綠色通道。上級醫(yī)院可向基層醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和專業(yè)護(hù)理，基層醫(yī)院可根據(jù)老年人的疾病需要，隨時預(yù)約上級醫(yī)院會診，實現(xiàn)基層醫(yī)院、康復(fù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、上級醫(yī)院相互轉(zhuǎn)診互通。確保老年人的合理醫(yī)療需求得到有效滿足。

改革醫(yī)療保險支付方式。對實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，醫(yī)保應(yīng)將老年人在其中所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險報銷范圍。醫(yī)保管理部門要制定合理的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，界定醫(yī)療費(fèi)用的支付項目、報銷比例。按照老年人的身體狀況和需求，以服務(wù)包的形式量身制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

構(gòu)建老年人長期護(hù)理保險制度。加快老年人長期護(hù)理保險制度的設(shè)計，建立“個人繳費(fèi)+醫(yī)保補(bǔ)償+政府補(bǔ)貼”的籌資模式。作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，為喪失日常生活能力、年老患病的老人，提供護(hù)理保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

全面推進(jìn)老年人臨終期的關(guān)懷措施。目的是提高終末期老人的生存質(zhì)量。采用的方法主要是姑息治療。對臨終期患者給予人道主義的醫(yī)療關(guān)懷，盡量減輕其因疾病帶來的痛苦及對死亡的恐懼，給家屬提供一個可行的方案，妥善地照顧走向終點的老人。對死亡既不促進(jìn)也不延緩，讓老人有尊嚴(yán)地走向終點。

加強(qiáng)保障措施的建設(shè)。加強(qiáng)政策法制、人才培養(yǎng)、信息化體系建設(shè)。政府應(yīng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)和運(yùn)營給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼。尤其是民營資本進(jìn)入后的稅收、土地供應(yīng)、規(guī)劃建設(shè)等優(yōu)惠政策的制定和落實。加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)人才隊伍的建設(shè)，包括專業(yè)護(hù)理人才的培養(yǎng)和培訓(xùn)，持證上崗，保障服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)老年人健康信息化建設(shè)，促進(jìn)電子健康檔案、電子病歷的互聯(lián)互通，精細(xì)化、動態(tài)化管理。

人口老齡化是社會發(fā)展的一種新常態(tài)，對醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展帶來了巨大的沖擊。實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合戰(zhàn)略，有效疏導(dǎo)老年人的醫(yī)療、護(hù)理需求，為老人提供更精細(xì)化的健康管理，使養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)和供給成為未來老齡化社會的新的經(jīng)濟(jì)增長點。

作者單位：湖北省醫(yī)療保險管理局