黃萍芳

(廣西梧州市人民醫(yī)院泌尿外科，梧州市 543000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneousnephrolitholomy，PCNL)具有適應(yīng)證廣、微創(chuàng)、療效好、患者痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上治療腎和輸尿管結(jié)石較好的方法之一［1，2］。但也可發(fā)生出血、發(fā)熱、感染等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)不良影響和身心上的痛苦。因此，如何有效防治PCNL并發(fā)癥，提高PCNL的治療效果，一直是泌尿外科醫(yī)護(hù)人員探討的熱點(diǎn)問題。2013年1月至2014年12月筆者將循證護(hù)理應(yīng)用于180例行PCNL患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇符合文獻(xiàn)［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證、并排除禁忌證的360例患者為研究對(duì)象，按數(shù)字表法隨機(jī)分為循證護(hù)理組(循證組)和常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組)各 180例。循證組中男 108例，女 72例;年齡21～65歲，平均(40．5±3．5)歲;結(jié)石病史 2～10年，平均(4．5±1．5)年;結(jié)石部位:右腎82例，左腎70例，輸尿管上段28例;結(jié)石類型:多發(fā)性134例，單發(fā)性38例，鹿角形8例;并發(fā)癥:發(fā)熱12例(體溫37．5℃ ～38℃)，輕度腎積水10例，中度腎積水4例。對(duì)照組中男105例，女75例;年齡20～63歲，平均(40．2±3．6)歲;結(jié)石病史1～11年，平均(4．3 ±1．7)年;結(jié)石部位:右腎79例，左腎72例，輸尿管上段29例;結(jié)石類型:多發(fā)性136例，單發(fā)性37例，鹿角形7例;并發(fā)癥:發(fā)熱10例，輕度腎積水12例，中度腎積水3例。兩組患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛、血尿、惡心、嘔吐、腎區(qū)叩擊痛等臨床表現(xiàn)。兩組患者性別、年齡、病史、結(jié)石部位與類型、并發(fā)癥等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 360例患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)PCNL術(shù)，術(shù)后均給予常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，主要包括病情觀察、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、引流管護(hù)理、術(shù)后不適及并發(fā)癥護(hù)理。循證組患者在心理護(hù)理、飲食護(hù)理、引流管護(hù)理基礎(chǔ)上，主要針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行循證護(hù)理。

1．2．1 循證問題 PCNL治療腎結(jié)石成功率高，為大多數(shù)腎、輸尿管上段結(jié)石治療的首選方法，但PCNL的并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)38．0% ～41．4%［1］?；颊逷CNL術(shù)后并發(fā)癥主要有:①出血:出血是PCNL最常見的并發(fā)癥之一［3］，也是醫(yī)護(hù)人員和患者最擔(dān)心的并發(fā)癥。術(shù)后幾乎所有病人均有不同程度的肉眼血尿，一般在12～24h后逐漸轉(zhuǎn)清。術(shù)后延遲(＞24h)出血發(fā)生率約1%［1］，呈持續(xù)性血尿或突然血尿顏色加深，嚴(yán)重出血可見腎造瘺管引出大量鮮紅色液，患者乏力、面色蒼白、肢冷、心率加快及血壓下降，延誤救治可危及患者生命。②發(fā)熱:術(shù)后體溫可輕度或中度升高(37．5℃ ～39．0℃)，發(fā)生率為20．0% ～ 70．0%［1］，一般在 24 ～48h 可恢復(fù)正常，48h后體溫仍持續(xù)升高者應(yīng)考慮感染因素。③感染:PCNL后全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率為9．8%［4］。術(shù)后泌尿系感染是腎功能損害的主要原因之一，應(yīng)采取有效預(yù)防措施，減少或避免泌尿系感染的發(fā)生。

1．2．2 循證支持 筆者通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，從中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等檢索出PCNL術(shù)后并發(fā)癥的文獻(xiàn)資料500多篇，對(duì)資料的真實(shí)性、可靠性及臨床應(yīng)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，與本文并發(fā)癥密切相關(guān)文獻(xiàn)有50多篇，分析和尋找出引起并發(fā)癥的主要影響因素。其中引起術(shù)后出血的因素主要有:術(shù)中穿刺部位不準(zhǔn)確，損害了肋間血管［5］;手術(shù)操作不當(dāng)，損傷腎實(shí)質(zhì)血管或?qū)е履I實(shí)質(zhì)的撕裂;患者用力咳嗽或四肢與腹部同時(shí)伸展導(dǎo)致腹壓突然增大，造成腎造瘺管滑脫刺激輸尿管黏膜。而引起發(fā)熱與感染的因素主要是術(shù)前上尿路感染尚未治愈;術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格;結(jié)石為感染性，結(jié)石粉碎后其細(xì)菌及其毒素逆行進(jìn)入血液或腎實(shí)質(zhì)內(nèi);腎造瘺管、“雙J形管”、導(dǎo)尿管引流不暢或尿路留置時(shí)間過長(zhǎng)，文獻(xiàn)［6］指出尿管留置時(shí)間 1d、2d、14d，泌尿系感染率分別為1%、5%、100%;患者機(jī)體抵抗力降低［7］。同時(shí)將所獲得的證據(jù)與護(hù)理理論知識(shí)、護(hù)理技能、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患者的愿望與要求有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，設(shè)計(jì)制定出最佳的護(hù)理方案，針對(duì)患者的實(shí)際情況，采取人性化及個(gè)體的最優(yōu)化護(hù)理。

1．2．3 護(hù)理干預(yù) (1)出血:①密切觀察患者生命體征變化，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，血壓、脈搏、呼吸、體溫每1h測(cè)量1次，6h后若生命體征平穩(wěn)改每2h監(jiān)測(cè)1次，持續(xù)12h［8］。②囑患者術(shù)后臥床休息24～48h，待尿液清亮后方可下床活動(dòng)。③囑患者多飲水，每天飲水量在3000mL以上，保持每日尿量在2500mL以上，達(dá)到“內(nèi)沖洗”的目的［9］，并可減輕血尿。④囑患者術(shù)后避免用力咳嗽或突然變換體位不經(jīng)意的牽拉造成腎造瘺管滑脫。⑤注意觀察腎造瘺管引流液的量、顏色及性狀，若短時(shí)間內(nèi)引流出大量鮮紅色液體，可夾閉引流管1～2h，使腎、輸尿管內(nèi)血凝塊形成［9］，同時(shí)囑患者臥向患側(cè)，形成壓迫性止血狀態(tài)。若反復(fù)夾閉腎造瘺管不奏效，仍引流出新鮮血性尿液，應(yīng)告知醫(yī)師處理。⑥拔除腎造瘺管后竇道出血時(shí)，應(yīng)先用消毒紗布或棉墊壓閉竇道，后遵醫(yī)囑予靜脈應(yīng)用止血藥物。(2)發(fā)熱與尿路感染:①術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)作為常規(guī)，以備術(shù)后參考用藥。②術(shù)畢靜脈推注5～10mg地塞米松，以預(yù)防毒血癥引起的高熱。③術(shù)畢應(yīng)用呋塞米并補(bǔ)充液體，使患者腎臟大量產(chǎn)尿，對(duì)細(xì)菌和毒素起到?jīng)_刷的作用。④嚴(yán)密觀察患者的體溫變化，體溫＞38．5℃時(shí)應(yīng)每4h測(cè)量體溫。⑤注意保持腎造瘺管“雙J形”管及導(dǎo)尿管引流通暢，降低腎盂內(nèi)壓力的升高，以預(yù)防感染。⑥每日用0．5%碘伏消毒尿道口，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作［2］。⑦遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。⑧腎造瘺管拔除后，皮膚瘺口內(nèi)常規(guī)置紗布條引流，直至竇道內(nèi)無(wú)尿液及滲出液流出，以免竇道內(nèi)積液造成感染。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者延遲出血、發(fā)熱、尿路感染并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時(shí)間。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17．0軟件分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 并發(fā)癥發(fā)生率 循證組延遲出血、發(fā)熱、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率均比對(duì)照組降低(均P＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

2．2 住院時(shí)間 循證組住院時(shí)間 5～9d，平均(6．5±2．5)d;對(duì) 照 組 住 院 時(shí) 間 6 ～ 12d，平 均(8．6 ±4．5)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5．473，P=0．000)。

3 討論

循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理(evidencebasednursing，EBN)，是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)思想影響而產(chǎn)生的護(hù)理理念，是護(hù)理人員以護(hù)理問題為出發(fā)點(diǎn)，準(zhǔn)確地運(yùn)用現(xiàn)有的、有價(jià)值的、可信的科研結(jié)論為證據(jù)，根據(jù)患者的具體情況、需求和愿望，結(jié)合護(hù)理人員的護(hù)理知識(shí)、護(hù)理技能及臨床經(jīng)驗(yàn)，獲得實(shí)證和綜合考慮，制定出系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)方案，為患者實(shí)施最佳和最優(yōu)化的護(hù)理。其核心是運(yùn)用最新、可信度大的科學(xué)證據(jù)作為循證支持，個(gè)性化地為患者提供最優(yōu)化的服務(wù)，最大限度地滿足患者及其家屬的要求，使有限的醫(yī)療保健資源發(fā)揮最大價(jià)值［10］。

本組研究提示，循證組近期延遲出血、發(fā)熱、尿路感染并發(fā)癥發(fā)生率均比對(duì)照組降低(均P＜0．05)，住院時(shí)間也比對(duì)照組縮短(P＜0．05)。表明在PCNL術(shù)后并發(fā)癥防治中實(shí)施循證護(hù)理，可取得滿意的護(hù)理效果。通過運(yùn)用循證護(hù)理的工作方法，改變了傳統(tǒng)護(hù)理憑經(jīng)驗(yàn)和直覺為主的工作方式，使護(hù)理活動(dòng)有證可循，有據(jù)可依，強(qiáng)化了護(hù)理活動(dòng)的科學(xué)性，避免了護(hù)理工作的主觀性和盲目性，使護(hù)理研究與臨床護(hù)理有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高。

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