黎巧明 梁小麗 劉 娜 徐永誼

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心藥學(xué)部，廣州 510623

在兒科疾病中急性呼吸道感染是最為常見的疾病類型，而住院患兒的主要疾病為小兒肺炎[1]?？人钥忍凳谴祟惣膊〉某Ｒ姲Y狀；痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，可刺激呼吸道黏膜而引起咳嗽，并可加重感染；咳嗽是機(jī)體的一種保護(hù)性反射動(dòng)作，藉此可以將氣管內(nèi)的痰液及異物排出體外，以保護(hù)呼吸道的清潔度與暢通性?？人园橛刑狄号懦鰟t稱為咳痰；痰的性狀往往對(duì)于疾病的診斷有著指示的意義，例如大量粉紅色泡沫樣痰提示急性左心衰，鐵銹色痰則多見于鏈球菌性肺炎等[2]。祛痰藥是一類可以使痰液黏稠度降低且易于咯出，或加速呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰液的轉(zhuǎn)運(yùn)功能改善的藥物，間接發(fā)揮鎮(zhèn)咳平喘的作用，有利于防止繼發(fā)性感染。在選擇祛痰藥時(shí)應(yīng)選擇不良反應(yīng)輕且易于服用的藥物，一般兒童祛痰藥主要?jiǎng)┬蜑榭诜纳┖腿芤骸?/p>

1 祛痰藥的分類

祛痰藥按其作用機(jī)制可分為3類。①惡心性祛痰藥：主要是通過刺激胃黏膜來使患者產(chǎn)生輕微的惡心感，反射性地增加呼吸道腺體分泌，稀釋痰液使其更易排出，適用于呼吸道炎癥痰液黏稠又難以咳出的患者，如氯化銨、愈創(chuàng)木酚甘油醚等。②黏痰溶解藥：主要使痰液中的黏性成分(主要是黏多糖和DNA)分解，降低其黏度，使痰液易于咳出。屬于這一類藥物的有羧甲司坦、溴己新、乙酰半胱氨酸、氨溴索、桃金娘油、桉檸蒎等[3]。③刺激性祛痰藥：一些揮發(fā)性物質(zhì)，如桉葉油、復(fù)方安息香酊等，1～4 ml／次，加入于 500 ml沸水中，利用蒸汽刺激患者呼吸道，起到稀釋痰液，加速痰液排出的效果。此方法既可減少痰量，又能矯正痰的惡臭，并有抗菌消炎的作用。這類藥適合急性呼吸道炎癥初期，痰少而黏滯且不易咯出的情況。但因給藥不方便，此類祛痰藥目前已很少應(yīng)用[4]。

2 祛痰藥的選擇

在呼吸道炎癥的發(fā)病初期建議選用惡心性祛痰藥來進(jìn)行治療，能夠有效地減輕癥狀。此類藥物刺激性較大，為了減少患者的不適感可通過多飲水或與牛奶等一起服用。此類藥物品種較少，主要有復(fù)方甘草口服液，由于其口感差、刺激性大，小兒服藥依從性差，所以在小兒中較少使用。

對(duì)各種原因引起痰黏而不易咳出的患者，首選鹽酸溴己新。鹽酸溴己新是黏痰溶解藥，治療白色黏痰的效果尤為顯著，還可選用鹽酸氨溴索，其為潤滑性祛痰藥，能使呼吸道黏液的性質(zhì)趨于正常，以利于排出。

對(duì)咯痰困難及肺合并危急狀態(tài)的患者，其主要目的在于濕化氣道，因此，可將生理鹽水進(jìn)行超聲霧化吸入。此外，可應(yīng)用黏痰溶解藥，如口服羧甲司坦、溴已新，還可以霧化吸入乙酰半胱氨酸，但其藥物刺激性較大，建議與支氣管擴(kuò)張藥聯(lián)用。

當(dāng)痰量較多時(shí)，不宜使用鎮(zhèn)咳藥，此類藥物會(huì)阻斷咳嗽反射，導(dǎo)致痰液滯留氣道內(nèi)，不但影響患者的呼吸功能，更易導(dǎo)致繼發(fā)性感染，因此，應(yīng)當(dāng)以祛痰為主，止咳為輔。

3 兒科常用的祛痰藥

3.1 鹽酸溴己新

鹽酸溴己新可以使痰液中的黏多糖纖維化和裂解，使痰液黏稠度降低、分泌增加，從而使痰液稀釋，有利于痰液的咳出，使呼吸道保持通暢。鹽酸溴己新在與抗生素聯(lián)用時(shí)能夠輔助治療呼吸道感染，并加速抗生素藥效的發(fā)揮[5]。克洛己新是鹽酸溴己新與頭孢克洛組成的復(fù)方制劑，臨床上廣泛適應(yīng)于治療因敏感菌引起的呼吸道感染伴有黏稠痰液不易咳出的患者。

注意事項(xiàng)：胃腸道疾病、肝腎功能損害者慎用。

3.2 氨溴索

氨溴索為黏液溶解劑，可以提高支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)、刺激肺細(xì)胞合成和分泌表面活性物質(zhì)。此表面活性物質(zhì)有抗黏的功能，可以維持肺部穩(wěn)定及末端氣道的通暢，進(jìn)而提高肺細(xì)支氣管的清除功能。同時(shí)它還作為一種調(diào)節(jié)漿液及黏液性分泌的因子，改變痰的流變特性，降低痰液黏度，使痰液易于咳出，適用于急、慢性支氣管炎伴痰液黏稠不易咳出的患者及呼吸道疾病術(shù)后預(yù)防痰液堵塞。氨溴特羅口服液是由鹽酸氨溴索和鹽酸克侖特羅組成的復(fù)方制劑，鹽酸克侖特羅為選擇性β-受體激動(dòng)劑，可松弛支氣管平滑肌，增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)，溶解黏液，促進(jìn)痰液排出[6]。

注意事項(xiàng)：避免與中樞性鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬等）同時(shí)使用，使稀化的痰液堵塞氣道，既影響呼吸又易引發(fā)感染[7]。

3.3 乙酰半胱氨酸

乙酰半胱氨酸化學(xué)結(jié)構(gòu)中的巰基可使黏蛋白的雙硫鍵斷裂，降低痰液的黏度，使痰容易咳出，不僅能溶解白痰也能溶解膿性痰，適用于慢性支氣管炎等咳嗽伴有痰液黏稠不易咳出的患者。臨床上乙酰半胱氨酸主要有口服的散劑和供霧化吸入的氣霧劑兩種。

注意事項(xiàng)：有支氣管哮喘史患者禁用。

3.4 羧甲司坦

羧甲司坦為黏液調(diào)節(jié)劑，能夠加速支氣管腺體的分泌，減少痰液黏稠性，使其更易排出，在治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘等疾病引發(fā)的咳嗽、咳痰中效果顯著。

注意事項(xiàng)：消化道潰瘍活動(dòng)期患者禁用，避免同時(shí)服用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免痰液堵塞氣道。

3.5 愈創(chuàng)酚醚衍生物

主要包括愈創(chuàng)甘油醚、愈創(chuàng)木酚甘油醚、愈創(chuàng)木酚磺酸鉀等。愈創(chuàng)酚醚衍生物是一類刺激性祛痰藥，口服后能夠刺激胃黏膜，加速呼吸道腺體分泌，稀釋痰液，加速痰液排出；同時(shí)，還有一定的消毒防腐作用，大劑量使用可松弛支氣管平滑肌；可用于支氣管炎、慢性化膿性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張等咳嗽多痰患者[8-9]。在臨床實(shí)踐中，愈創(chuàng)酚醚衍生物常與其他藥物為伍制成復(fù)方制劑使用，是因?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病常以咳嗽、咳痰、喘息為共同特點(diǎn)，互為因果，三者既可以單獨(dú)出現(xiàn)，又時(shí)常同時(shí)存在，并且互相促進(jìn)或加重，并常常伴有發(fā)熱、鼻塞、流涕等癥狀，為了取得協(xié)同療效，常將幾種對(duì)癥治療藥物配伍使用。

注意事項(xiàng)：消化道潰瘍患者慎用。

3.6 桉檸蒎腸溶軟膠囊、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊

兩者均為黏液溶解性祛痰藥。桉檸蒎腸溶軟膠囊能夠重建呼吸道纖毛消除系統(tǒng)，恢復(fù)呼吸道的自凈功能，從而達(dá)到增加纖毛運(yùn)動(dòng)、稀釋黏液、促進(jìn)排除的目的[10-11]。桉檸蒎腸溶軟膠囊還具有一定的抗炎作用，能夠緩解炎癥所引起的支氣管黏膜腫脹現(xiàn)象，對(duì)于細(xì)菌、真菌也有較好的滅殺作用[12-13]，長期使用能夠有效改善慢性呼吸道炎癥，一般應(yīng)用后患者的排痰次數(shù)會(huì)增加。桉檸蒎腸溶軟膠囊的作用機(jī)制與標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油相同，臨床應(yīng)用廣泛，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病、耳疾病、喉疾病等均有良好的療效[14-16]。

注意事項(xiàng)：宜于餐前30 min用涼開水整粒吞服。

3.7 來源于中草藥的祛痰藥

具有祛痰作用的中草藥的有效成分是植物皂甙(皂堿體)，植物皂甙能刺激胃黏膜，發(fā)揮惡心性祛痰作用，如桔梗、遠(yuǎn)志、沙參、白芥子、前胡、紫菀、款冬花、天南星、半夏、白前、鮮竹瀝、甘草、麥冬、川貝、陳皮等，都具有不同程度的祛痰作用[17-20]。中醫(yī)將痰分為寒痰、風(fēng)痰、熱痰、濕痰及燥痰等，有溫化寒痰、祛風(fēng)化痰、清熱化痰、燥濕化痰、潤燥化痰等辨證施治的方法。不同的中藥通過辨證施治，單味、單方、復(fù)方、多法都能達(dá)到良好的療效。中藥的復(fù)方制劑常兼具祛痰、止咳和平喘的作用，且性質(zhì)溫和[21-22]。此類藥品品種繁多，組成復(fù)方制劑后被廣泛應(yīng)用于西醫(yī)中，但是不同藥品間往往含有相同的中藥成分，如小兒化痰止咳糖漿、肺力咳合劑、蛇膽陳皮口服液、小兒肺熱咳喘口服液、小兒葫蘆散、小兒驚風(fēng)七厘散、猴棗牛黃散、小兒清肺顆粒、桔貝合劑、百咳寧顆粒、小兒清熱利肺口服液等[23-25]。

4 小結(jié)

由于祛痰藥的單、復(fù)方制劑極多，所以醫(yī)師在臨床使用和藥師調(diào)配處方時(shí)必須牢記其主要成分，遵循經(jīng)濟(jì)合理的遴選藥物原則，根據(jù)患兒的病情選擇合理的藥物，避免不合理用藥和重復(fù)用藥的情況發(fā)生。

[1]闞周密.小兒鎮(zhèn)咳祛痰藥的正確應(yīng)用[J].中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2006，13（3）：57-58.

[2]李惠.痰的性狀與疾病的關(guān)系[J].人人健康：醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊，2007，（3）：16-17.

[3]梁毅，關(guān)愷珍，曹毅敏.2007年～2008年6月祛痰藥使用分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16（8）：131-132.

[4]吳惠妃，葉曉芬，金美玲，等.止咳祛痰藥處方分析[J].上海醫(yī)藥，2011，32（9）：421-424.

[5]孫濤，楊進(jìn)波，邵穎.抗生素/祛痰藥復(fù)方制劑臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)探討[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2008，24（4）：376-378.

[6]劉娟，曾鈴，尚彪，等.氨溴特羅口服液治療急性支氣管炎的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（27）：419-420.

[7]謝惠民.合理用藥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：411-415.

[8]李航，陳路佳，劉立立，等.標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國藥業(yè)，2012，21（15）：1-3.

[9]芮耀誠.現(xiàn)代藥物學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：688，702-707.

[10]國家藥典委員會(huì)編.臨床用藥須知[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2011：314-323，328-330，435-437.

[11]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：30-36.

[12]江明性.新編實(shí)用藥物學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2010：21-23，31-33.

[13]蔡映云.呼吸科常見病用藥處方分析[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：432-434.

[14]陸明，蔡映云.止咳祛痰藥治療的臨床思維[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2005，5（3）：209-211.

[15]譚喜瑩，蔡映云.止咳祛痰藥的選擇[J].上海醫(yī)藥，2010，31（3）：112-113.

[16]Miller DP，Watkins SE，Sampson T，et al.Long-term use offluticasone propionate/salmeterol fixed-dose combination and incidence of nonvertebral fractures among patients with COPD in the UK General Practice Research Database[J].Phys Sportsmed，2010，38（4）：19-27.

[17]Mclvor RA.New once-daily,long-acting inhaled P2-agonist:what role will it playin the treatment of chronic obstructive pulmonary disease[J].Pol Arch Med Wewn，2010，120（10）：381-382.

[18]Langen RC，Schols AM，Kelders MC，et al.Inflammatory cytokinesinhibitmyogenic differentiation through activation of nuclear factor[J].FASEB J，2011，15（7）：1169-1180.

[19]姜天嬌.祛痰藥的藥物應(yīng)用[J].中外健康文摘，2014，12（19）：283.

[20]張夏華，吳廣通.止咳祛痰藥治療的臨床思維[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2005，23（5）：275-278.

[21]陳前雪.鎮(zhèn)咳祛痰藥的合理選用[J].醫(yī)藥前沿，2013，21（6）：74-75.

[22]苑麗，趙金鳳，張素梅，等.祛痰藥藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)方法研究[J].實(shí)驗(yàn)室研究與探索，2008，27（6）：45-46，60.

[23] 王曉華.祛痰藥的比較[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，14（32）：44.

[24]關(guān)偉杰，鄭勁平.祛痰藥物用于慢性阻塞性肺疾病治療的臨床評(píng)價(jià)[J].世界臨床藥物，2011，32（1）：17-20.

[25]徐治波，馮玉麟.支氣管擴(kuò)張劑及祛痰藥的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2006，6（4）：213-216.