高田田，王冬，趙序利，曹銘鋒*（.山東省立醫(yī)院藥劑科，濟南市500；.山東省立醫(yī)院醫(yī)務部，濟南市500）

藥劑科用藥安全管理的實踐與探索

高田田1，王冬2，趙序利2，曹銘鋒2*
（1.山東省立醫(yī)院藥劑科，濟南市250021；2.山東省立醫(yī)院醫(yī)務部，濟南市250021）

用藥錯誤是在藥物治療的任何一個環(huán)節(jié)都有可能發(fā)生的用藥不當，是無法徹底根除但又完全可以預防。通過分析某醫(yī)院一段時間內(nèi)用藥錯誤發(fā)生的類型，尋找可能的原因，針對性地采取措施，如健全管理、提升文化、改善工作環(huán)境等，可以有效降低用藥錯誤，提升用藥安全，進而提升整體醫(yī)療質(zhì)量與安全。

用藥安全；醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療安全；用藥錯誤

【DOI編碼】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.06.019

患者安全是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的基礎，是患者選擇醫(yī)院的重要指標，是保證患者權利得以實現(xiàn)的重要條件。在醫(yī)療技術日益發(fā)展的形勢下，醫(yī)療過程中不安全因素日漸顯現(xiàn)出來［1］，患者安全已成為一個嚴肅的全球公共衛(wèi)生問題，世界各國在保障患者安全方面都面臨著諸多挑戰(zhàn)。統(tǒng)計數(shù)字表明［2］，在發(fā)達國家，每10名患者即有1名患者在接受醫(yī)院治療時受到傷害；在發(fā)展中國家，患者在醫(yī)院受到傷害的可能性高于工業(yè)化國家。研究表明，在一些國家追加住院、訴訟費用、醫(yī)院感染、收入損失、殘疾和醫(yī)療費用，每年大約導致60億美元至290億美元的損失。因此，醫(yī)療過程中的每個環(huán)節(jié)都包含一定程度的內(nèi)在不安全性，加快建立并不斷完善醫(yī)院患者安全管理機制是醫(yī)院管理的迫切需要。

2005年，世界衛(wèi)生組織及其伙伴世界患者安全國際聯(lián)盟（World Alliance for Patient Safety）發(fā)起“全球患者安全挑戰(zhàn)行動”［3］。為進一步推動我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，切實保障患者安全，提高醫(yī)院管理水平，中國醫(yī)院協(xié)會（Chinese Hospital Association，CHA）在歷年患者安全目標的基礎上，結合當前我國醫(yī)院質(zhì)量與安全管理實際編制了《2014—2015中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標》，著力構建最基本的患者安全保障體系［4］。其中，用藥安全是患者安全十大目標之一。藥品是人們防病治病、調(diào)節(jié)生理功能、提高健康水平的重要武器，但同時也可能因其毒副作用而對人體造成傷害，甚至是死亡。藥品安全問題是至關重要的公共衛(wèi)生問題，是關系到人民健康和國計民生的重大問題。

在美國，每年大約有9.8萬人因醫(yī)療錯誤而死亡，其中約20%與用藥相關［5］。美國醫(yī)師保險協(xié)會分析了9萬例醫(yī)療不當索賠案，最常見和最昂貴的醫(yī)療責任索賠中用藥錯誤居第2位，其中42%為用藥錯誤導致持久損害，21%為用藥錯誤導致死亡［6］。在我國，形勢也很嚴峻。1998年深圳市婦兒醫(yī)院由于戊二醛配制濃度錯誤導致嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)，166例患者（大多是剖腹產(chǎn)術后的產(chǎn)婦）發(fā)生以龜型分枝桿菌為主的混合感染，導致傷口紅腫、化膿、潰爛，長時間不能治愈［7］。據(jù)2012年12月15日新民網(wǎng)報道，上海某醫(yī)院進修醫(yī)生錯將阿糖腺苷開成阿糖胞苷，然而因兩種藥品名稱“一字之差”，將抗病毒藥物阿糖腺苷用成了阿糖胞苷，而后者在臨床上一般用作抗腫瘤藥物，導致患兒用錯藥物。更多報道的和未報道的用藥錯誤事件顯示用藥安全現(xiàn)狀令人擔憂。

用藥錯誤既是一個醫(yī)療技術問題，也是一個科學管理問題，同時還涉及文化、道德、心理、法律等諸多方面，是一個多學科、復雜的研究領域。目前世界上沒有哪個國家和組織可以做到完全避免用藥錯誤。因此，構建安全的用藥系統(tǒng)，盡可能地減少用藥錯誤，是擺在全球醫(yī)藥衛(wèi)生工作者面前的極為重要的課題。

1　用藥錯誤的定義

根據(jù)美國國家用藥錯誤通報及預防協(xié)調(diào)審議委員會（The National Coordinating Council for Medicatio Error Reporting and Prevention）對藥物治療錯誤等5個環(huán)節(jié)的定義，用藥錯誤是指藥物使用過程中發(fā)生的任何能導致藥物錯誤使用的可預防事件（preventable event）［8］。2011年1月原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》中將用藥錯誤定義為“合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥不當”［9］。用藥錯誤在藥物治療過程的任何一個環(huán)節(jié)都有可能發(fā)生，其判定在于行為是否發(fā)生，而不論這種行為是否導致了不良后果。

2　用藥錯誤的種類

臨床用藥錯誤表現(xiàn)形式多樣，常見的用藥錯誤種類有：處方錯誤，如不正確的處方或不經(jīng)認可的醫(yī)囑（書面或口頭），如處方錯用藥品，包括在計算機系統(tǒng)中選錯；劑量錯誤，即調(diào)配的藥品規(guī)格和劑量不同于醫(yī)囑，或不同時間重復給藥；劑型錯誤，即配置藥品劑型與醫(yī)囑不符；藥品準備錯誤，即藥物稀釋方法錯誤；藥品標簽錯誤；給藥技術錯誤，如注射給藥速度過快，或特殊藥片被不適當?shù)貕核槭褂?；給藥途徑錯誤，即使用不恰當或未經(jīng)批準的給藥途徑；用藥患者錯誤，即在給藥環(huán)節(jié)將藥物給予非目標用藥患者；用藥遺漏，即未按規(guī)定時間給患者使用既定使用的藥品；用藥時間錯誤，如給藥間隔時間不當?shù)龋?0］。

3　對象和方法

3.1研究對象

為了更直觀地了解用藥錯誤的發(fā)生情況，調(diào)查研究山東省立醫(yī)院（以下簡稱醫(yī)院）擺藥中心由于擺藥過程出現(xiàn)差錯，導致患者獲得的藥物并非醫(yī)師開立藥物的發(fā)生情況。

3.2調(diào)查方法和內(nèi)容

選取2013年5月醫(yī)院所有在住院期間服用口服藥物的患者作為調(diào)查對象。根據(jù)調(diào)查目的，成立調(diào)查小組，事先對調(diào)查小組進行調(diào)查目的、意義及填表方法的培訓，培訓由該研究負責人主持。由研究負責人設計規(guī)范的調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括擺藥差錯的具體發(fā)生次數(shù)、差錯種類等。由調(diào)查小組工作人員分別到病區(qū)護士工作站對擺藥中心2013年5月的擺藥結果進行連續(xù)30天的跟蹤調(diào)查。調(diào)查過程中，調(diào)查員向被調(diào)查人員特別申明調(diào)查結果僅作為研究目的，不涉及工作考核或工作獎懲等，以避免發(fā)生掩蓋或隱瞞差錯發(fā)生情況。

4　結果

4.1總體發(fā)生率

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，為期30天的調(diào)查周期內(nèi)每天都有擺藥差錯發(fā)生，共計發(fā)現(xiàn)擺藥差錯175例，日均5.83例，發(fā)生率為0.56%（見表1）。

表1　2013年5月擺藥差錯發(fā)生情況一覽表

4.2擺藥差錯發(fā)生種類

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，擺藥差錯發(fā)生種類可歸納為3類：（1）劑量差錯116例，占66.29%，即實發(fā)藥品劑量與應發(fā)劑量不等（除外實際發(fā)出劑量為0的情況，此情況歸入種類錯誤）；（2）種類錯誤54例，占30.86%，即當日實發(fā)藥品種類不等于當日應發(fā)藥品種類；（3）時間錯誤5例，占2.86%，即某種藥物在當日錯誤時間/批次發(fā)至病房。對擺藥差錯發(fā)生種類進行歸類匯總，匯總結果具體可見表2。說明臨床最主要的口服藥差錯是患者多服或少服了應服的藥品。

5　擺藥差錯發(fā)生原因分析及改進措施

調(diào)查小組將調(diào)查結果匯總后，組織相關工作人員（包括醫(yī)務部、藥學部、護理部及物業(yè)管理人員）召開會議，利用“頭腦風暴”法尋找各種可能引起擺藥差錯發(fā)生的原因，使用6“M”分析法形成魚骨圖（見圖1）。

根據(jù)發(fā)生擺藥差錯的各項影響因素，制定并實行了以下改進措施：（1）針對醫(yī)院臨床使用的易混淆藥品（看似、聽似）制作了鑒別圖冊，并對工作人員進行了系統(tǒng)培訓；（2）改進擺藥中心工作流程，設置了專門的復核人員進行雙人復核；（3）實行彈性工作制，進行合理排班，擺藥中心工作人員提前半小時到崗，使得工作時間更充裕，減少時間緊張匆忙導致的錯誤；（4）定期進行機器保養(yǎng)，減少機器故障發(fā)生率；（5）更改打印機設置，調(diào)大藥品包裝標簽字體，使其更易辨識；（6）完善醫(yī)療安全（不良）事件上報激勵機制（每次30元），鼓勵上報擺藥差錯，從而確保收集到的差錯數(shù)據(jù)更真實可靠；（7）在2013年11月醫(yī)院購入全自動口服擺藥機，結束了人工擺藥作業(yè)，實現(xiàn)了擺藥自動化。

表2　擺藥差錯發(fā)生種類與次數(shù)

圖1　擺藥差錯發(fā)生的可能原因

6　改進效果

6.1改進后的差錯發(fā)生率

執(zhí)行上述改進措施后，調(diào)查小組又按照同樣的調(diào)查方法統(tǒng)計了2013年7—11月的擺藥差錯發(fā)生情況（見表3）。并將改進后的差錯發(fā)生率與2013年5月進行對比（見圖2）。

以上結果可見，采取了改進措施后，擺藥差錯發(fā)生率明顯下降，維持在0.16%～0.19%，在醫(yī)院購置擺藥機實現(xiàn)自動化擺藥后差錯發(fā)生率降至0.08%。

表3　2013年7—11月擺藥差錯發(fā)生情況

圖2　改進措施前后擺藥差錯發(fā)生情況比較示意圖

6.2改進效果評價

采用控制圖分析采取改進措施后的差錯發(fā)生率，控制上限為79.45，下限為16.95，所有數(shù)據(jù)均在上下限之間，數(shù)據(jù)穩(wěn)定。改進前的差錯發(fā)生率數(shù)據(jù)明顯高于控制上限，提示改進措施有成效（見圖3）。

圖3　改進前后擺藥差錯發(fā)生情況控制圖

用卡方檢驗驗證，2013年5月與2013年7—11月的差錯發(fā)生率，在99%置信區(qū)間上P小于0.01，差異有統(tǒng)計學意義，提示改進措施有成效。

7　體會與思考

7.1建設完善的管理制度

“壞的制度讓好人變壞，好的制度讓壞人變好”。對于一項工作中出現(xiàn)了問題，首先應當從系統(tǒng)的方面進行考慮，如工作制度、工作流程等，這些因素遠比人為因素重要得多，因為參與工作的人有個體差異，而工作制度、流程等是不變的。當工作中的差錯發(fā)生時，如果只追究相關個人的責任，忽略了工作制度、流程的改進，那么只能是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，不僅無法從根本上杜絕類似差錯的再次發(fā)生，而且盲目的處罰還會打擊員工的工作積極性。只有找到了制度、流程中的問題，并作出切實有效的改進，才能從源頭上杜絕差錯的發(fā)生，從根本上提高工作質(zhì)量，保障工作的安全。

7.2建設先進的用藥安全文化

按照傳統(tǒng)的用藥安全管理理念，用藥錯誤一旦發(fā)生往往歸咎于個人。但是，醫(yī)療系統(tǒng)是一個復雜而又特殊的系統(tǒng)，其本身存在著諸多不安全的隱患，因而錯誤和事故發(fā)生的主要原因往往并不在醫(yī)務人員本身。而這種傳統(tǒng)的思維除了增加出錯者的恐懼之外，無助于改善用藥安全，更易導致對不良事件和差錯隱患保持沉默的風氣的形成。因此，預防用藥錯誤，最重要的莫過于建設先進的用藥安全文化。在工作中的體現(xiàn)就是工作的氛圍，就是組織內(nèi)人員的行為方式。先進的用藥安全文化與傳統(tǒng)用藥安全文化的區(qū)別見表4。

表4　先進用藥安全文化和傳統(tǒng)用藥安全文化的比較

7.3建設一流的工作環(huán)境

從管理和系統(tǒng)的角度來說，改善工作環(huán)境、合理設計工作程序、降低工作人員疲勞、加強學習培訓都可以有效控制用藥錯誤的發(fā)生。從技術角度來說，以高可靠性、高效率的自動化技術替代低可靠性、低效率的人工操作，增加系統(tǒng)的冗余性和容錯性，充分運用信息技術，加強信息系統(tǒng)的建設等，都可以有效地降低用藥錯誤發(fā)生的概率，提高工作效率。

無論從人的自然及社會屬性，還是從醫(yī)療系統(tǒng)的高風險特性來看，用藥錯誤都是無法徹底根除的，但又是完全可以預防的。質(zhì)量和安全追求的是一個可及的目標和最優(yōu)實踐，是一種持續(xù)改進的能力。提升用藥安全是醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)改進的重要組成部分，必須結合醫(yī)院管理實際，針對藥品臨床應用中的主要環(huán)節(jié)和風險因素，科學地利用系統(tǒng)追蹤評價，發(fā)現(xiàn)發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)，尋找導致差錯的原因，不斷健全管理制度和優(yōu)化流程，發(fā)揮醫(yī)院規(guī)范運行對質(zhì)量和安全的保障能力，提升用藥安全。這是一個系統(tǒng)工程，需要管理者的重視和指導，需要醫(yī)務工作者的積極參與和持續(xù)不斷的努力。

［1］ 易利華，唐維新.醫(yī)院科室管理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：305-405.

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［8］National Coordinating Council on Medication Error Reporting and Prevention.NCC MERP Taxonomy of Medication Errors. 1997.

［9］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定［EB/0L］.（2011-03-30）.［2015-07-01］.http：// www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/0149 ba1f 66bd 483995 bb0ea 51a354de1.shtml.

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（編輯曹曉蕓）

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1672-4232（2015）06-0056-04

曹銘鋒（1973-），男，研究生，副主任醫(yī)師；研究方向：內(nèi)分泌與代謝病、醫(yī)院管理。

2015-07-22