何文進，王一民

患者，男，43歲。飲酒后車禍傷致胸腹部疼痛2 h入院。查體：全腹壓痛，腹肌緊張，移動性濁音（＋），腹腔穿刺抽出不凝血，體溫 36．3 ℃，呼吸 18 次／min，血壓 96／66 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），脈搏 120 次 ／min。 急診 CT 平掃顯示：腹腔積液；肝近膽囊窩處挫裂傷；膽囊體積縮小、密度不均勻；膽囊窩積血；左腎挫傷（如圖1、2所示）。

圖 1 CT平掃顯示：腹腔積液、肝挫裂傷并血腫形成、左腎挫傷并血腫形成。

圖 2 CT平掃顯示：腹腔積液、膽囊窩積血。

急診手術剖腹探查見腹腔內大量新鮮不凝血，肝挫裂傷，膽囊已從膽囊床上撕脫，僅哈氏袋有少量組織與肝相連，胃竇前壁撕裂傷，胰腺尾部挫傷，行膽囊切除術、胃修補術及肝修補術，文氏孔及胰腺尾部放置引流管，術后患者病情穩(wěn)定。

膽囊是囊狀的梨形臟器，由疏松結締組織固定于肝臟面的膽囊窩內，一般單純性膽囊損傷較少見。Sharma［1］在22例外傷導致的膽囊損傷病例中沒有發(fā)現(xiàn)一例是單純性膽囊損傷，這可能與其解剖位置有關。膽囊位置較深且在肝的下方，前方有肋骨的保護。在腹部鈍性損傷中，膽囊破裂僅占到2%～3%［2，3］。 鄭雷等［4］報道 1 例單純性膽囊破裂，該例患者僅出現(xiàn)膽囊壁黏膜層和肌層破裂，漿膜層仍然完整。由于膽囊損傷缺乏特異性癥狀和體征，且常被其他臟器損傷癥狀掩蓋，常常漏診或誤診，絕大多數(shù)膽囊損傷是合并其他腹部外傷剖腹探查而發(fā)現(xiàn)［5］。

膽囊損傷一般分為挫傷、撕脫傷、裂傷（膽囊破裂或穿孔）等［6］。膽囊挫傷臨床癥狀輕微或無癥狀，影像表現(xiàn)上缺乏特征性，容易被忽略；膽囊破裂為膽囊連續(xù)性的破壞，破口多在膽囊底部，體部或頸部少見。撕脫傷指膽囊自肝床撕裂甚至完全離斷，可繼發(fā)內出血或膽囊扭轉，其完整性不一定被破壞。

交通事故是造成膽囊損傷最常見的原因，其原因主要有兩點：一是膨大的膽囊受到鈍性暴力直接撞擊而造成損傷，二是膨大的充滿膽汁的膽囊因突然地加速或減速與周邊肝組織產生一個較大的剪切力［7］。一般認為，充盈的膽囊、合并肝硬化、有飲酒史患者更易發(fā)生［8］，因為乙醇可導致十二指腸乳頭括約肌收縮、膽道內壓力升高，本例患者受傷前曾有飲酒史。

腹部外傷首選CT檢查，對于肝挫裂傷尤其是膽囊床肝內血腫都應考慮合并有膽囊損傷的可能。本例患者膽囊完全撕脫呈游離狀態(tài)，CT漏診的原因是對本病的CT征象認識不足，診斷思維局限，重點考慮肝脾胰腺、腎、腸道及腸系膜的損傷，很少考慮到膽囊撕脫傷。

膽囊損傷CT平掃主要表現(xiàn)為膽囊腔內或膽囊窩血腫［9］，但尚無特異性表現(xiàn)。亞急性膽囊破裂的患者，可出現(xiàn)膽囊萎陷伴膽囊壁輕度增厚、膽囊底扭曲以及彌漫性腹腔內積液［10］。一般單純性的膽囊損傷很少見，本例患者就合并有肝挫裂傷、胃竇部挫傷及胰腺尾部挫裂傷。隨著人民生活水平的提高，汽車工業(yè)的發(fā)展，重大交通事故有增多的趨勢，腹部多臟器損傷也越來越多，尤其是方向盤擠壓傷者，應考慮到膽囊損傷的可能［11］。膽囊撕脫傷的處理：①膽囊完全從膽囊床撕脫，并膽囊動脈斷裂，應做膽囊切除；②膽囊部分撕脫，膽囊動脈無損傷，可與膽囊床縫合，但也有文獻認為膽囊損傷后修復易漏、傷后血凝塊易形成結石，主張膽囊切除［12］。

［1］ Sharma O．Blunt gallbladder injuries： presentation of twentytwo cases with review of the literature［J］．The Journal of Trauma，1995，39（3）：576．

［2］ De Raet J， Lamote J， Delvaux G．Isolated traumatic gallbladder rupture［J］．Acta Chirurgica Belgica，2010，110（3）：370．

［3］王建球．外傷性膽囊破裂1例報告［J］．中國中西醫(yī)結合外科雜志，2010（03）：258．

［4］鄭 雷，李永亮，陳秋楠．CT診斷外傷性單純膽囊破裂一例［J］．中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，06（12）：3459．

［5］ Van Kerschaver O，De Witte B，Kint M，et al．An unusual case of blunt abdominal trauma： A bleeding and ruptured gallbladder managed by laparoscopy［J］．Acta Chirurgica Belgica，2006，106（4）：417．

［6］葉奕蘭，方宏洋，何 闖，等．CT診斷外傷性膽囊破裂一例［J］．中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012（05）：1369．

［7］ Wittenberg A，MA．CT diagnosis of traumatic gallbladder injury［J］．AJR．American Journal of Roentgenology，2005，185（6）：1573－1574．

［8］鄧小明，柯志剛，楊 星．膽囊撕脫傷合并肝圓韌帶橫斷傷1例［J］．人民軍醫(yī)，2014（09）：1027．

［9］金順德．創(chuàng)傷性膽囊破裂的診斷及治療［J］．醫(yī)學信息：中旬刊，2011（05）：2007－2008．

［10］李春梅，邱興邦．創(chuàng)傷性膽囊破裂1例［J］．中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009（33）：252．

［11］毛天敏，劉 柏，潘 華，等．外傷性肝破裂大出血的救治體會［J］．肝膽胰外科雜志，2004（04）：287－288．

［12］何振平．腹部鈍傷致膽管損傷［J］．中華肝膽外科雜志，2010 7（1）：1－3．