劉淑紅等

[摘要] 目的 觀察托伐普坦治療頑固性心力衰竭合并低鈉血癥的臨床效果。 方法 選取2013年1月～2014年6月在本院住院治療的56例頑固性心力衰竭伴有低鈉血癥患者，將其隨機分為治療組和對照組，每組28例。對照組給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予托伐普坦，檢測并比較兩組治療前后的血鈉增加值、血滲透壓、腦鈉肽（BNP）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）情況。 結(jié)果 治療7 d后，兩組的血鈉、血滲透壓、LVEF高于治療前（P<0.05），BNP低于治療前（P<0.05），且治療組上述各項指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 托伐普坦有助于升高血鈉水平、改善心功能，在頑固性心力衰竭合并低鈉血癥的臨床治療中效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 托伐普坦；頑固性心力衰竭；低鈉血癥

[中圖分類號] R541.6+2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）08（a）-0148-03

頑固性心力衰竭是各種心臟病發(fā)展至終末期的一種臨床綜合征，以慢性、進行性泵功能衰竭和水鈉潴留為特征[1-2]。低鈉血癥是頑固性心力衰竭的常見并發(fā)癥，是判斷心衰預(yù)后的獨立危險因素。頑固性心力衰竭導(dǎo)致體液潴留與低鈉血癥的主要原因是血管加壓素分泌過度，常用利尿劑治療會導(dǎo)致血管加壓素的釋放，引起血滲透壓下降及體液潴留加重，使頑固性心力衰竭合并低鈉血癥的治療效果欠佳，因此，十分有必要發(fā)現(xiàn)能夠糾正低鈉血癥、改善心衰并且安全有效的藥物。托伐普坦是一種安全有效且能夠改善低鈉血癥的的藥物，本研究探討托伐普坦治療頑固性心力衰竭合并低鈉血癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年6月在本院住院治療的56例頑固性心力衰竭伴有低鈉血癥患者，將其隨機分為治療組和對照組，每組28例。對照組男16例，女12例，平均年齡56歲；治療組男18例，女10例，平均年齡58歲。兩組性別、年齡、心力衰竭原發(fā)病因（兩組各包括缺血性心肌病10例、擴張型心肌病6例、瓣膜性心臟病2例）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、腦鈉肽（BNP）、血鈉、腎功能數(shù)值（肌酐基線數(shù)值：治療組68.2 μmol/L，對照組67.5μmol/L）等臨床資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“2007年中國心力衰竭診斷治療指南”診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，診斷明確為慢性心力衰竭，且符合美國紐約心功能分級Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)，在常規(guī)應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類等藥物的情況下，仍有肺部濕性啰音、胸悶、下肢水腫等心功能不全癥狀及體征。②隨機分組之前血鈉濃度水平<135 mmol/L。③經(jīng)常規(guī)糾正及心衰藥物治療后，癥狀無改善，仍有嚴(yán)重水腫的頑固性心衰患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染、風(fēng)濕活動、甲狀腺功能亢進等病因或誘因未糾正的心力衰竭患者；急性病毒性心肌炎、急性心肌梗塞等原因造成的急性左心衰；嚴(yán)重室性心律失常；血肌酐>265.2 μmol/L、血清膽紅素>51.3 μmol/L；嚴(yán)重肝、腎功能不全等。

1.3 治療方法

對照組：給予一般常規(guī)治療，即減輕心臟負荷藥物（靜脈泵入硝普鈉）、利尿劑（呋塞米>100 mg/d）、改善腎灌注[多巴胺2.0 μg/（min·kg）靜脈泵入]、洋地黃類、糾正水電解紊亂等一般藥物。②治療組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予托伐普坦（浙江大家制藥有限公司，批號：H2D110115，15 mg/片），首次予15 mg口服，1次/d，24 h后測定血鈉數(shù)值，若無明顯變化則增加至30 mg，若血鈉水平仍未提高可繼續(xù)加量，最大劑量60 mg。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療7 d后的血鈉數(shù)值、血滲透壓、BNP下降以及LVEF的變化，血鈉、血滲透壓及BNP數(shù)值為治療7 d后清晨空腹抽取靜脈血行常規(guī)生化檢驗。治療期間注意觀察患者的體重、下肢水腫、尿量等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件學(xué)軟件進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組血納、血滲透壓、BNP、LVEF差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組的血鈉、血滲透壓、LVEF高于治療前（P<0.05），BNP低于治療前（P<0.05），且治療組上述各項指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征[3]。低鈉血癥是心力衰竭時的常見并發(fā)癥，給心力衰竭的治療帶來了更大的困難。近期一些研究[4]發(fā)現(xiàn)，低鈉血癥不僅是判斷頑固性心衰患者預(yù)后不良的一個危險因素，而且也是反復(fù)住院、死亡率升高及平均住院時間延長的獨立預(yù)測因素，嚴(yán)重影響了心力衰竭患者的生活質(zhì)量。因此，糾正低鈉血癥對糾正心衰非常重要，治療頑固性心力衰竭的重要環(huán)節(jié)是糾正低鈉血癥[5]。引起稀釋性低鈉血癥的原因是發(fā)生心力衰竭時，由于外周循環(huán)灌注減少、心排血量降低以及血漿滲透壓的降低，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活以及血管加壓素的釋放，引起水鈉重吸收增加，從而發(fā)生水鈉潴留[6]。由于心力衰竭引起的多為稀釋性低鈉血癥，臨床上經(jīng)常通過常規(guī)應(yīng)用利尿劑、控制液體入量等方法預(yù)防和糾正低鈉血癥、心力衰竭。但大劑量應(yīng)用利尿劑容易增加鈉離子的排出，使低鈉血癥加重，常規(guī)控制液體入量對于電解質(zhì)血鈉的調(diào)節(jié)起效緩慢[7]。

頑固性心衰患者反復(fù)大劑量應(yīng)用利尿劑經(jīng)常會出現(xiàn)利尿劑抵抗，不但水鈉潴留不能解決，而且心衰癥狀也得不到改善或進行性惡化，預(yù)后極差[8]。產(chǎn)生利尿劑抵抗的常見原因：長期應(yīng)用襻利尿劑引起遠離襻利尿劑作用部位的遠曲小管細胞代償性肥大及增加腎臟溶質(zhì)重吸收以及其他適應(yīng)性機制使心衰患者常規(guī)應(yīng)用利尿劑反應(yīng)遲鈍；應(yīng)用短效利尿劑后出現(xiàn)利尿后鈉潴留[9]。

現(xiàn)在臨床推廣的新型利尿劑托伐普坦，作用機制不同于常規(guī)使用的噻嗪類利尿劑、襻利尿劑，屬于非肽類選擇性的精氨酸血管加壓素的V2受體拮抗劑，不但減少腎臟對水的重吸收，而且增加腎臟排出多余的水，心臟的容量負荷得到有效改善[10-11]，其主要優(yōu)勢在于不增加鈉離子的排泄，而且使排水增加，血漿中鈉離子濃度得到提高，同時不降低血漿的Mg2+、K+濃度，適用于等容或高容性低鈉血癥伴心力衰竭的患者。

研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，由心衰所致的低鈉血癥可通過應(yīng)用托伐普坦治療來改善，中度及重度低鈉血癥均可應(yīng)用，且安全有效，使心力衰竭患者的死亡率和再住院率降低。本研究顯示，與對照組比較，治療組治療7 d后血鈉數(shù)值顯著高于對照組，治療組LVEF升高，BNP下降，且治療組的血納、血滲透壓、BNP、LVEF等指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明托伐普坦能夠有效地糾正頑固性心力衰竭患者的低鈉血癥，同時可以改善心衰患者的短期預(yù)后。有研究[14-15]還發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療前提下聯(lián)合使用托伐普坦，可使心力衰竭患者的充血癥狀及水鈉潴留得到顯著改善，本研究結(jié)果與此觀點一致。

綜上所述，采用托伐普坦治療頑固性心力衰竭合并低鈉血癥可以升高血鈉水平，改善患者心功能，具有較好的臨床療效，值得臨床上推廣。

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（收稿日期：2015-06-05 本文編輯：李秋愿）