史 東(綜述)，任自文(審校)

(天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院內(nèi)四科，天津300457)

隨著電生理的進(jìn)展，人們發(fā)現(xiàn)原來相當(dāng)一部分在傳統(tǒng)位置消融不成功的右心室流出道室性期前收縮(premature ventricular contractions，PVCs)可以在主動(dòng)脈竇內(nèi)消融成功。主動(dòng)脈竇與右心室流出道、左心室流出道相鄰，起源于主動(dòng)脈竇的PVCs、室性心動(dòng)過速(室速)(PVCs or ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp，ASC-VT/PVCs)容易與上述部位相混淆，進(jìn)行射頻消融治療如事先不注意鑒別容易導(dǎo)致在不必要的部位放電，增加手術(shù)時(shí)間以及并發(fā)癥。在體表心電圖上，AST-VT/PVCs有其特點(diǎn)，在進(jìn)行射頻消融時(shí)也有其獨(dú)特的一面，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行綜述。

1 主動(dòng)脈竇的解剖

主動(dòng)脈竇位于心臟基底部心纖維支架上，心臟的中心位置。其與左心室流出道移行，長軸方向偏右偏前，基底部被周圍組織包繞，后半周與左右心房緊鄰，前面一部分緊鄰右心室流出道，靠右靠前的部分為游離部分;左冠狀動(dòng)脈竇位于左側(cè)，與左心耳、肺動(dòng)脈根部、右心室流出道上間隔部相鄰;無冠狀動(dòng)脈竇偏右后方，與左心房、右心房、房間隔前下部相鄰;右冠狀動(dòng)脈竇偏前偏右，與右心耳、右心室相鄰，位于室上嵴頂部，大致位于三尖瓣環(huán)的12點(diǎn)至2點(diǎn)處［1］。主動(dòng)脈竇大部分為大血管壁，有多層彈性膜和大量彈性纖維，平滑肌較少。在左右竇底部都有少量的肌肉組織，呈月牙狀，但是無冠狀動(dòng)脈竇無此結(jié)構(gòu)，因?yàn)闊o冠狀動(dòng)脈竇底部是心底部的纖維支架［2］。這一結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與左心房心肌伸入到肺靜脈內(nèi)形成的肌袖類似，因其在傳導(dǎo)上各向異性增加，容易形成折返，所以PVCs、室速起自左、右冠狀動(dòng)脈竇較多，而無冠狀動(dòng)脈竇則相對(duì)少的多［3］。正常人的心臟結(jié)構(gòu)中，主動(dòng)脈瓣與二尖瓣之間沒有心室肌，兩者均由纖維組織延續(xù)，所以該部位基本無旁道，也沒有PVCs、室速起源于此。但極少數(shù)人可能因?yàn)楦鞣N原因3個(gè)主動(dòng)脈竇均含有少量心室肌組織，于是能在無冠狀動(dòng)脈竇中記錄到房室旁道、希氏束或異位心律起源的電位［4］。

2 ASC-VT/PVCs與鄰近部位起源心律失常體表心電圖共同特點(diǎn)

主動(dòng)脈竇因其特殊的毗鄰結(jié)構(gòu)，ASC-VT/PVCs與起源于右心室流出道的PVCs、室速(PVCs or ventricular tachycardia originating from the right ventricular outflow tract，RVOT-VT/PVCs)、起源于左心室流出道的PVCs、室速(PVCs or ventricular tachycardia originating from the left ventricular outflow tract，LVOT-VT/PVCs)有類似之處(如除極方向都是從上到下，下壁導(dǎo)聯(lián)是R波)，因?yàn)槠鹪袋c(diǎn)都比希氏束高，故下壁導(dǎo)聯(lián)的R波都比竇律高。

3 ASC-VT/PVCs與LVOT-VT/PVCs的體表心電圖鑒別

主動(dòng)脈竇比左心室流出道高且偏右，故心電圖表現(xiàn)有其自身的特點(diǎn)。這類心電圖特征，除了電軸向下(即下壁導(dǎo)聯(lián)單峰R波，無S波)與LVOT-VT/PVCs相同外，還有V5、V6導(dǎo)聯(lián)無S波［5］。V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波是由部分心室肌自左向右除極形成，因?yàn)橹鲃?dòng)脈竇較左心室流出道靠右，且心室肌很少，所以很少出現(xiàn)S波。如V5、V6導(dǎo)聯(lián)有S波，則成功靶點(diǎn)大多在主動(dòng)脈瓣下的左心室流出道，少數(shù)則需要通過心大靜脈或心外膜消融［6］。

4 ASC-VT/PVCs與RVOT-VT/PVCs的體表心電圖鑒別

兩者在體表心電圖上存在很多共同點(diǎn):均呈左束支傳導(dǎo)阻滯和心電軸下移的圖形，而且QRS波形態(tài)相似。主動(dòng)脈竇比右心室流出道要偏后，ASC-VT/PVCs體表心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行早，基本在V3就完成移行，少數(shù)可在V2甚至V1完成移行。在進(jìn)行射頻消融治療時(shí)存在血管入路以及消融方法上的差別，所以在術(shù)前根據(jù)體表心電圖進(jìn)行鑒別很重要。

4.1 胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波移行 ASC-VT/PVCs胸前導(dǎo)聯(lián)R波的移行早，多數(shù)在V1或V2導(dǎo)聯(lián)，少數(shù)在V3導(dǎo)聯(lián)，但一般不超過V3導(dǎo)聯(lián)(不同于 RVOT-VT/PVCs)［7］。

4.2 R波時(shí)限指數(shù)及R/S波幅指數(shù) V1導(dǎo)聯(lián)和V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限指數(shù)t≥50%和R/S波幅指數(shù)≥30%，強(qiáng)烈提示為ASC-VT/PVCs。計(jì)算方法:R波時(shí)限指數(shù)=×100%;R/S波幅指數(shù)=×100%。該鑒別標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度約為80%(圖1)［8］。

圖1 R波時(shí)限指數(shù)及R/S波幅指數(shù)

4.3 移行區(qū)指數(shù) 如果心臟轉(zhuǎn)位會(huì)使上述鑒別標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測的靈敏度和特異度下降。故有學(xué)者［9］提出，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校正，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)如下。①首先定義竇性心律或心律失常時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)0.9≤R/S≤1.1的導(dǎo)聯(lián)為移行區(qū)，正常竇性心律移行區(qū)位于V3或V4導(dǎo)聯(lián)，逆鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)一般早于V3，順鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)晚于V4;②移行區(qū)積分:移行區(qū)所在的導(dǎo)聯(lián)數(shù)即為移行區(qū)的積分，最小階差為0.5，例如出現(xiàn)在 V3導(dǎo)聯(lián)為3分，出現(xiàn)在 V3與 V4導(dǎo)聯(lián)之間為3.5分，在V1之前為0.5分，在V6之后為6.5分;③移行區(qū)指數(shù):用心律失常時(shí)的移行區(qū)積分減去竇性心律的移行區(qū)積分，該結(jié)果則為移行區(qū)指數(shù)，當(dāng)移行區(qū)指數(shù)＜0時(shí)，提示其位于主動(dòng)脈竇內(nèi);當(dāng)移行區(qū)指數(shù)≥0時(shí)，其位于右心室流出道。Yoshida等［10］在一項(xiàng)涉及112例患者的研究中顯示，移行區(qū)指數(shù)對(duì)預(yù)測AST-VT/PVCs的靈敏度和特異度分別為88%和82%;而R波時(shí)限指數(shù)的靈敏度和特異度分別為44%和85%;R/S振幅指數(shù)的靈敏度和特異度分別為68%和79%。

4.4 V2轉(zhuǎn)換率 對(duì)于胸前導(dǎo)聯(lián)移行位于V3的情況，最近Betensky等［11］又提出一種新的鑒別方法，稱為V2轉(zhuǎn)換率，其計(jì)算方法如下:V2轉(zhuǎn)換率=［B/(B+C)VT÷E/(E+F)SR］(圖2)。Betensky等［11］回顧分析了成功消融的40例流出道VT/PVCs、室速的患者，經(jīng)計(jì)算V2轉(zhuǎn)換率可知LVOT-PVCs的V2轉(zhuǎn)換率顯著高于RVOT-PVCs(1.27±0.60比0.23±0.16;P＜0.001);前瞻研究20例V2轉(zhuǎn)換率≥0.6作為左心室流出道起源的標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率達(dá)91%。

圖2 V2轉(zhuǎn)換率

5 鑒別ASC-VT/PVCs起自主動(dòng)脈竇的具體部位

如果心電圖已經(jīng)基本確認(rèn)VT/PVCs起源于主動(dòng)脈竇，下一步需要進(jìn)一步鑒別起源于具體哪個(gè)竇。左冠狀動(dòng)脈竇偏左，故起源于左冠狀動(dòng)脈竇的VT/PVCsⅠ導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主，且RⅢ＞RⅡ;而右冠狀動(dòng)脈竇偏右，故起源于右冠狀動(dòng)脈竇的 VT/PVCsⅠ導(dǎo)聯(lián)以正向波為主，且 RⅢ ＜RⅡ［11］。RⅢ/RⅡ＞0.9對(duì)起源于左冠狀動(dòng)脈竇VT/PVCs的靈敏度為100%，特異度為64.2%，陽性預(yù)測值80.0%，陰性預(yù)測值100%［12］。因無冠狀動(dòng)脈竇很少有心室肌，無冠狀動(dòng)脈竇起源的VT/PVCs極少，其特點(diǎn)與右冠狀動(dòng)脈竇起源類似。還有一種起源于左冠狀動(dòng)脈竇和右冠狀動(dòng)脈竇交界處的VT/PVCs，其心電圖特點(diǎn)是V1～V3至少有1個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈qrS波型［13］。由此推測，該心電圖形成的機(jī)制為V1導(dǎo)聯(lián)體表位置剛好位于主動(dòng)脈上方附近，起源于主動(dòng)脈根部的VT/PVCs先激動(dòng)局部較少的心肌產(chǎn)生1個(gè)向左向下的向量，形成V1導(dǎo)聯(lián)上前1個(gè)小“q”波，該激動(dòng)再向右側(cè)激動(dòng)右心室流出道及室間隔，產(chǎn)生1個(gè)更大的向左向下的向量，形成V1導(dǎo)聯(lián)上后1個(gè)更大的“S”波。但同在主動(dòng)脈竇內(nèi)為何其他部位PVCs無此表現(xiàn)而僅有左右冠狀動(dòng)脈竇交界處有此表現(xiàn)，該文作者認(rèn)為右冠狀動(dòng)脈竇貼近右心室流出道中段前壁，而左冠狀動(dòng)脈竇貼近右心室流出道高位間隔和后壁延續(xù)處，與右心室流出道直接相連，而左右冠狀動(dòng)脈竇交界處外面為心包膜橫竇，無心肌包繞，故只有此處有此表現(xiàn)。Bala等［14］研究了19例明確起源于左右冠狀動(dòng)脈竇交界處的VT/PVCs心電圖，發(fā)現(xiàn)共同特點(diǎn)為V1導(dǎo)聯(lián)為QS波型，下降支有切跡，胸前導(dǎo)聯(lián)在V3移行。

6 ASC-VT/PVCs的治療

ASC-VT/PVCs如果數(shù)量較少，癥狀不明顯，可觀察。對(duì)于數(shù)量多，癥狀明顯者可考慮行射頻消融治療，一般藥物效果差。ASC-VT/PVCs消融成功的關(guān)鍵在于找到理想的靶點(diǎn)。目前多采取激動(dòng)標(biāo)測，因?yàn)橹鲃?dòng)脈根部心肌很少，起搏標(biāo)測較難奪獲成功。使用三維標(biāo)測系統(tǒng)可以提高成功率，減少曝光時(shí)間以及并發(fā)癥。在射頻消融ASC-VT/PVCs時(shí)，消融導(dǎo)管不需跨主動(dòng)脈瓣，而且主動(dòng)脈壁較光滑，導(dǎo)管操作相對(duì)容易［14］。心內(nèi)標(biāo)測靶點(diǎn)V波較體表心電圖QRS波提前至少20ms，有V波前可見尖峰樣電位，且竇性心律和心律失常時(shí)有時(shí)序反轉(zhuǎn)。如起搏能夠奪獲成功，起搏QRS波與自發(fā)VT/PVCs 12導(dǎo)聯(lián)至少有11個(gè)導(dǎo)聯(lián)相似處為消融靶點(diǎn)［15］。因起搏較難成功，一般采用激動(dòng)標(biāo)測為主、起搏標(biāo)測為輔的方法尋找靶點(diǎn)［16］。術(shù)者必須要熟悉冠狀動(dòng)脈開口的解剖，要注意保護(hù)冠狀動(dòng)脈開口，為避免消融引起冠狀動(dòng)脈開口受損，放電前最好行冠狀動(dòng)脈造影，明確冠狀動(dòng)脈開口的位置，必要時(shí)留置造影導(dǎo)管作為路標(biāo)，但要注意監(jiān)測導(dǎo)管壓力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因口部病變或?qū)Ч苌畈逡鸬膲毫测g，避免導(dǎo)致嚴(yán)重后果［17］。國內(nèi)楊平珍等［18］報(bào)道，在主動(dòng)脈竇內(nèi)消融導(dǎo)致前降支近段閉塞，被迫置入支架?？紤]到射頻能量對(duì)冠狀動(dòng)脈尤其是左主干的威脅，冷凍消融似乎是個(gè)不錯(cuò)的選擇。McDonnell等［19］報(bào)道了6例患者三維標(biāo)測證實(shí)為起源于左冠狀動(dòng)脈竇的頻發(fā)PVCs，進(jìn)行冷凍消融，術(shù)后未出現(xiàn)PVCs復(fù)發(fā)，且無并發(fā)癥。在消融主動(dòng)脈竇起源的VT/PVCs時(shí)，要避免因一味追求消融效果，而不斷增加消融的時(shí)間及功率，特別是冷鹽水消融導(dǎo)管，損傷較一般消融導(dǎo)管要明顯深，有導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣穿孔以及冠狀動(dòng)脈近端損傷的風(fēng)險(xiǎn)。消融有效的標(biāo)志為VT/PVCs減少直至消失或先增多后減少消失，消融后觀察30 min無同形態(tài)PVCs出現(xiàn)即為成功，消融成功后可靜脈滴注異丙腎上腺素，可以確認(rèn)消融效果，降低復(fù)發(fā)率［18］。

7 結(jié)語

ASC-VT/PVCs在心電圖上有一定的特點(diǎn)，術(shù)前詳細(xì)閱讀體表心電圖有助于同鄰近部位起源的心律失常進(jìn)行鑒別。但是也看到上述任何鑒別辦法都有一定的局限性，相信隨著心臟電生理的飛速發(fā)展，一定會(huì)有更好的無創(chuàng)算法對(duì)ASC-VT/PVCs進(jìn)行鑒別，進(jìn)一步提高準(zhǔn)確率。同時(shí)也會(huì)有更好的辦法進(jìn)行消融治療，減少并發(fā)癥，提高成功率［20］，減少患者的痛苦。

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