黃宇翔　魏芝寶

[摘要] 目的 分析血漿心肌肌鈣蛋白（cTnI）、血清腦鈉肽（BNP） 及心肌酶譜聯(lián)合檢測(cè)診斷急性冠脈綜合征中的臨床意義。 方法 選擇確診為急性冠脈綜合征（ACS）患者35例作為觀察組，和經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示正常的其他疾病患者35例作為對(duì)照組，應(yīng)用即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）法檢測(cè)cTnI、BNP、CK-MB、CK、AST、LDH濃度，比較分析兩組差異以及和ACS之間的關(guān)系。 結(jié)果 觀察組患者入院時(shí)cTnI、BNP、CK-MB、CK、AST、LDH濃度顯著高于對(duì)照組患者（P<0.05）；治療10d后觀察組患者cTnI、BNP濃度仍顯著高于對(duì)照組患者（P<0.05），但CK-MB、CK、AST、LDH濃度和對(duì)照組相比無(wú)顯著差異（P>0.05）；治療10d后，觀察組患者cTnI、BNP濃度顯著低于入院時(shí)的檢測(cè)濃度（P<0.05）。 結(jié)論 使用POCT 法對(duì)cTnI、BNP及心肌酶譜進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)并對(duì)治療前后變化進(jìn)行分析有助于早期明確診斷ACS并對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。

[關(guān)鍵詞] 急性冠脈綜合征；血漿肌鈣蛋白；血清腦鈉肽；心肌酶譜

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）13-20-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical significance of combined detection of the plasma cardiac troponin （cTnI）， serum brain natriuretic peptide （BNP） and myocardial enzyme spectrum in diagnosis of acute coronary syndrome. Methods 35 cases patients who diagnosed with acute coronary syndrome （ACS） were as the observation group， and 35 patients with other diseases whose coronary angiography revealed normal as control group. The levels of cTnI， BNP， CK-MB， CK， AST， LDH were detected by the real-time inspection （POCT） method，compared and analyzed the difference between two groups and the relationship with ACS. Results The levels of cTnI， BNP， CK-MB， CK， AST， LDH the patients in the observation group admission were significantly higher than those in the control group patients （P<0.05）.The cTnI， BNP concentration of patients in the observation group after treatment for 10d were significantly higher than that of the control group patients （P<0.05），but the CK-MB， CK， AST， LDH concentration of two groups were no significant difference （P>0.05）.After 10d treatment， cTnI and BNP concentration in observation group were significantly lower than that detection at admission （P<0.05）. Conclusion The combined detection of cTnI， BNP and myocardial enzyme spectrum by POCT method before and after the treatment are helpful to early diagnosis of ACS， and to assess the effectiveness of the treatment.

[Key words] Acute coronary syndrome； Cardiac troponin； Serum brain natriuretic peptide；Myocardial enzyme spectrum

急性冠脈綜合征（ACS）是一種發(fā)病急、變化快的急性心肌缺血綜合征，不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈激發(fā)血栓或者出現(xiàn)粥樣硬化斑塊破裂是主要的致病原因，具有患者臨床癥狀表現(xiàn)和危險(xiǎn)性不均一的特點(diǎn)[1-2]。ACS在急診科的診斷主要依靠患者的臨床癥狀、血生化標(biāo)記物和心電圖，但該種診斷方法會(huì)造成大約3% ～ 5%的患者被誤診或漏診。因此臨床需要準(zhǔn)確且快速地診斷方法和危險(xiǎn)分層方法來(lái)確定早期治療的條件和藥物。冠狀疾病出現(xiàn)心肌損傷時(shí)cTnI、BNP和心肌酶譜會(huì)釋放到血液中，因此其在血漿中的濃度可以幫助冠脈疾病的診斷、嚴(yán)重程度的判斷以及治療效果的評(píng)估[3]。即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）法是一種快速檢驗(yàn)cTnI、BNP和心肌酶譜濃度的檢驗(yàn)方法。本研究主要通過(guò)分析觀察組和對(duì)照組的cTnI、BNP和心肌酶譜濃度的以及治療前后觀察組cTnI、BNP和心肌酶譜濃度變化來(lái)確定其診斷急性冠脈綜合征中的臨床價(jià)值[4-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以高州市人民醫(yī)院心內(nèi)科在2013年7月～2014年7月收住70例伴有“胸痛”患者為研究對(duì)象，所有患者均嚴(yán)格參照WHO對(duì)急性冠脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，其中合并ACS的35例患者進(jìn)入觀察組，男22例，女13例，年齡33～80歲，平均（58.2±7.4）歲；選擇同期在我院接受治療的臨床表現(xiàn)主要為“胸悶、胸痛、呼吸困難”的診斷為其他疾病的35例患者作為對(duì)照組，其中高血壓8例，肺炎7例，心律失常6例，慢性阻塞性肺疾病急性加重14例；男19例，女16例，年齡30～83歲，平均（55.9±9.3）歲。本次研究對(duì)象均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果顯示每個(gè)患者至少有一條冠狀動(dòng)脈血管的狹窄程度超過(guò)75%，所有患者均簽署本次研究的知情同意書(shū)，排除心、腎功能障礙、惡性腫瘤、炎癥感染、COPD、外傷及各種結(jié)締組織病變患者。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法

儀器：瑞邦生物醫(yī)學(xué)有限公司的銳普熒光干式定量分析儀器及相應(yīng)的試劑盤(pán)。

采血方法：入院1h內(nèi)，采集兩組患者的靜脈血；治療后第10天再次采集兩組患者的靜脈血。均對(duì)肌鈣蛋白（cTnI）、腦鈉肽（BNP）進(jìn)行定量測(cè)定，以及肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）進(jìn)行含量測(cè)定。

標(biāo)本檢測(cè)方法：使用POCT方法測(cè)定cTnI、BNP，將樣品使用微量加樣器加入到試劑盤(pán)中的樣品孔中，15min后檢測(cè)結(jié)果自動(dòng)顯示：cTnI<0.16ng/mL為陰性標(biāo)準(zhǔn)；BNP參考值范圍為年齡≥75歲，BNP<450ng/L，年齡<75歲，BNP<125ng/L[7]。心肌酶譜以及肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）的檢測(cè)使用實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定方法進(jìn)行：CK正常值范圍為30 ～ 225U/L，CK-MB為0 ～ 25U/L，LDH為313 ～ 618U/L，AST為17 ～ 59U/L[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)記錄所得的所有數(shù)據(jù)使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用（）表示計(jì)量資料，兩組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前后cTnI、BNP、CK-MB、CK、AST、LDH比較。由表1可知，觀察組患者入院時(shí)cTnI、BNP、CK-MB、CK、AST、LDH濃度顯著高于對(duì)照組患者（P<0.05）；治療10d后觀察組患者cTnI、BNP濃度仍顯著高于對(duì)照組患者（P<0.05），但CK-MB、CK、AST、LDH濃度和對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療10d后，觀察組患者cTnI、BNP濃度顯著低于入院時(shí)的檢測(cè)濃度（P<0.05），且CK-MB、CK及AST的濃度均恢復(fù)至正常范圍，與治療前比較明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療10d后，對(duì)照組患者cTnI 、CK-MB與治療前比較無(wú)明顯變化，而B(niǎo)NP、CK、AST及LDH濃度與入院時(shí)的檢測(cè)濃度比較有顯著性變化（P<0.05），但治療前后各個(gè)指標(biāo)均處于正常范圍之內(nèi)。

3 討論

醫(yī)生在治療急性冠脈綜合征所希望取得的效果是患者從開(kāi)始發(fā)病就能接受到合適且有效的治療，從而防止疾病進(jìn)一步的發(fā)展惡化。傳統(tǒng)臨床常用的心肌酶譜檢測(cè)指標(biāo)是心肌酶譜，其中作為主要生化標(biāo)志物應(yīng)用最為廣泛的是肌酸激酶同工酶

（CK-MB）[9]。CK-MB是主要存在于心肌中，患者病發(fā)心肌梗死后約5h其含量開(kāi)始升高，在16 ～ 24h后含量到達(dá)最高峰，3 ～ 4d后則恢復(fù)正常，CK-MB增高的程度能較為準(zhǔn)確地反映心肌梗死的范圍。但CK-MB還存在于骨骼、腎臟等中，并不特異性存在于心肌中，當(dāng)發(fā)生一些腎臟疾病、骨骼肌損傷和疾病時(shí)其含量也會(huì)升高，會(huì)對(duì)臨床診斷造成干擾，因此需要更加具有特異性和敏感性的測(cè)量指標(biāo)[10]。肌鈣蛋白由C、T、I三個(gè)亞基構(gòu)成，能和原肌球蛋白一起來(lái)調(diào)節(jié)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白兩者的相互作用，主要是通過(guò)調(diào)節(jié)鈣離子對(duì)橫紋肌肌動(dòng)蛋白ATP酶活性來(lái)完成。在心肌損傷急性期，心肌鈣蛋白復(fù)合物大量釋放，大約5h后其在血液中的含量開(kāi)始升高，這種升高的狀態(tài)能保持7 ～ 10d。有研究指出，cTnT和cTnI作為指標(biāo)診斷ACS的臨床價(jià)值相一致且要好于傳統(tǒng)的心肌酶譜指標(biāo)，但是在ACS早期，cTnI水平的變化幅度更大，其敏感性更高。和CK-MB相比，cTnI最早時(shí)在心肌損傷發(fā)生2h后即可檢測(cè)出，且其持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)3周以上，都要好于CK-MB[11]。有研究指出，cTnI升高，患者的死亡危險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)升高，且患者預(yù)后很可能隨著cTnI的升高而不良[12]。但CK-MB出現(xiàn)持續(xù)升高得可能性比較低，而且若沒(méi)有其他病灶新發(fā)，其水平也會(huì)很快恢復(fù)正常。因此，和傳統(tǒng)的CK-MB相比，cTnI在明確診斷ACS方面更加具有優(yōu)勢(shì)，還有研究發(fā)現(xiàn)血漿cTnI水平降低表明患者的病情相應(yīng)會(huì)得到改善。

BNP是一種主要由心室分泌和存儲(chǔ)的由32個(gè)氨基酸組成的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，當(dāng)心臟壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷增高時(shí)心肌受到牽拉，心室壁的壓力升高，BNP的濃度也會(huì)相應(yīng)升高，且BNP升高的程度和發(fā)生病變的冠脈數(shù)量正相關(guān)，即病變范圍越大，BNP的值越高，患者的病情也越嚴(yán)重，因此可以將其作為ACS患者預(yù)后的指標(biāo)。有研究指出，發(fā)生心肌梗死患者在早期對(duì)血漿BNP進(jìn)行檢測(cè)可以對(duì)心肌梗死后期病死率和并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估，該種方法有效且無(wú)創(chuàng)[13]。本研究結(jié)果顯示觀察組患者入院時(shí)cTnI、BNP、CK-MB、CK、AST、LDH濃度顯著高于對(duì)照組患者（P<0.05）；治療10d后觀察組患者cTnI 、BNP濃度仍顯著高于對(duì)照組患者（P<0.05），但CK-MB、CK、AST、LDH濃度和對(duì)照組比較無(wú)顯著差異（P>0.05）；治療10d后，觀察組患者cTnI、BNP濃度顯著低于入院時(shí)的檢測(cè)濃度（P<0.05）。這表示BNP和cTnI在診斷ACS方面具有很高的特異性，可以作為明確診斷ACS的參考依據(jù)。觀察組治療10d后cTnI和BNP水平和治療前相比顯著降低，這表明患者在接受治療后病情有所好轉(zhuǎn)。因此臨床檢測(cè)cTnI和BNP濃度還能對(duì)治療效果作出評(píng)價(jià)。

臨床急診在診斷ACS時(shí)總是希望找到一種有效的方法，就像血糖儀在對(duì)血糖水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)一樣，不僅能夠快速明確地做出診斷，對(duì)疾病預(yù)后做出評(píng)價(jià)，還可以快速鑒別出其他有胸悶、氣喘癥狀的疾病，這樣能夠有效控制患者病情的發(fā)展，促進(jìn)病死率的降低。傳統(tǒng)的心肌酶譜檢測(cè)診斷ACS時(shí)，從抽取患者血液標(biāo)本到移送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)再到結(jié)果出來(lái)至少需要等1h以上，但是對(duì)于ACS患者來(lái)說(shuō)這段時(shí)間非常寶貴，如果能采取合適的治療方法會(huì)對(duì)患者疾病的治療起至關(guān)重要的作用。POCT檢測(cè)方法則有效地對(duì)傳統(tǒng)檢測(cè)方法進(jìn)行了簡(jiǎn)化，患者只需要抽出少量的血液，稀釋后滴入到試紙中就可將結(jié)果顯示出來(lái)，檢驗(yàn)時(shí)間cTnI縮短至8min，BNP縮短至15min，而且隨時(shí)可以對(duì)病情變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，這種優(yōu)勢(shì)是傳統(tǒng)的檢測(cè)方法所無(wú)法比擬的[14-15]。

綜上所述，ACS的形成和發(fā)展過(guò)程中，cTnI和BNP都通過(guò)不同的病理機(jī)制參與其中。本研究結(jié)果顯示在ACS的診斷中，兩者水平變化和疾病發(fā)展具有高度的正相關(guān)性。因此，使用POCT 法對(duì)cTnI、BNP及心肌酶譜進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)并對(duì)治療前后變化進(jìn)行分析有助于早期明確診斷ACS并對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。

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（收稿日期：2015-04-05）